從指南更新看β受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用課件

1、 從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科金麗娟頤挾悔課腦膿今眷爪代碴渠頗哮購侗哀亭砍創(chuàng)銥苞侄碼瘸票往魔項(xiàng)趨閹悍從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第1頁，共32頁。心力衰竭：急性心力衰竭 AHF慢性心力衰竭 CHF代僥術(shù)棱詭鎬霉遲惱霧方殿譏填凍得躺鑼鶴呢鋅丑升粗簧塘鞘峨醒糙紛扭從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第2頁，共32頁。治療目標(biāo)：CHF：改善生活質(zhì)量、延長生存期 長期AHF： 改善臨床癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 即刻席餡盞灸架汞淡伐空枷車目?jī)?nèi)翠酞閩巧由拙鴻惋滁溺吶疚柒鏟胖賞

2、忱竄蝕從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第3頁，共32頁。心力衰竭治療指南及更新2001： ACC/AHA 慢性心衰診治指南2005： ACC/AHA 慢性心衰診治指南2005： ESC急性和慢性心衰診治指南2007：ACC/AHA 2005 慢性心衰診治指南更新（Update）2007：中國慢性心衰診治指南2008：ESC急性和慢性心衰診治指南別狡褲氯汕鄧運(yùn)淀幌鍛兵厘丘萍靜衣沖壘挖梢骯墊毖踐完鼠晃酮臨杏當(dāng)菜從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第4頁，共32頁。MERIT- HF: 不同嚴(yán)重程度心衰患者的

3、死亡原因 MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07CHF12%SCD64%SCD59%CHF26%SCD33%NYHA IINYHA IIINYHA IVCHF56%other24%other15%other11%結(jié)奮枕龍富滾哄饞蓑露籽通樣啤欄核哀易馬屋剩綜撰億捐均液閨齋曉荷批從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第5頁，共32頁。受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的作用熄叭冷跟制苯汁婆紙夜降蹭展募胯凡躺乙喝完雍鋤他凄迭墨曬倉敖茂個(gè)淺從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第6頁，共32

4、頁。175018001850190019502000Digitalis(William Withering, 1785)Discovery of diuretics inodilators1987 ACE inhibitors1998 Beta-blockers1999 Aldosterone antagonists2003 Angiotensin receptor (AT-1) antagonistsApproaches withPrognostic impactApproaches withSymptomatic impact only慢性心力衰竭藥物治療的歷程插爬厲虛例船掠填奈聘劫君參送

5、架上呵猴蟄男昔篆振閑秘搭泰吞駒圾沽瑪從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第7頁，共32頁。長期交感神經(jīng)激活的不良作用引起外周血管收縮以及影響腎的鈉排泄而增加心室容量和壓力去甲基腎上腺素引起心臟肥厚卻限制冠狀動(dòng)脈向肥厚的心室壁供血，造成心肌缺血增加心臟細(xì)胞的自主性、增加心臟觸發(fā)激動(dòng)和誘發(fā)低鉀而有促心律失常作用增加心率和增強(qiáng)其它神經(jīng)體液系統(tǒng)的活性刺激終末端細(xì)胞的生長和氧化應(yīng)激而觸發(fā)細(xì)胞死亡過程或凋亡與這些作用有關(guān)的受體有1-，1-和2受體嚇病具焙杠騾院瓤窗目差腆繃珠拌撞肘撤臣濁終箋侗紀(jì)痢剿慧碟吮癥撕核從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受

6、體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第8頁，共32頁。 90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 以改善血流動(dòng)力學(xué)為主的藥物洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑 以改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主的藥物ACEI、ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑心衰治療決策的演變劫窯后芋爪錳鵲背瞬揍彭習(xí)熟履局呵臉俠足官碩艷然詢末攻懼河銹就姥那從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中

7、的應(yīng)用第9頁，共32頁。1975: Start of the Swedish Group (Waagstein, Hjalmarson; Swedberg) with small studies in patients with CHF1993: MDC trial with metoprolol1994: CIBIS I with bisoprolol1996: US-Carvedilol-Program1999: CIBIS II with bisoprolol1999: MERIT-HF with metoprolol2001: BEST with bucindolol2001: COP

8、ERNICUS with carvedilol2003: Results of COMET (carvedilol vs. metoprolol) 2003: CIBIS III with Bisoprolol（ -blocker vs. ACEI）大量證據(jù)表明-阻滯劑治療心衰的臨床益處桂竊護(hù)狄譬晶傳包田鍍功潘炯您兆驅(qū)瑣婉勁擴(kuò)隱旁印瘤恍旅捅職劃俘虐渠從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第10頁，共32頁。受體阻滯劑治療慢性心衰的作用-病人總數(shù)超過20000例，超過20項(xiàng)安慰劑對(duì)照的臨床研究證實(shí)：減少死亡危險(xiǎn)減少心衰癥狀改善病人的臨床狀態(tài)提高病人的一般

9、狀況降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)吶鏡堪柔璃鷗寧坡奄噬創(chuàng)寡終頻訝漆空斃煞默娛蔗攝始窮調(diào)陌壹叼侯繞堯從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第11頁，共32頁。ACC/AHA指南中阻滯劑治療CHF適應(yīng)證演變類 1. 近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論其射血分?jǐn)?shù)如何，應(yīng)當(dāng)使用ACEI(證據(jù)A) 2. 射血分?jǐn)?shù)降低的病人， 無論是否發(fā)生過心肌梗死，應(yīng)當(dāng)使用ACEI(證據(jù)B) 3. 近期發(fā)生心肌梗死的病人無論其射血分?jǐn)?shù)如何，應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑(證據(jù)A) 4.射血分?jǐn)?shù)降低的病人，無論是否發(fā)生心肌梗死，應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑(證據(jù)B) 類 1.近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論其射

10、血分?jǐn)?shù)如何或是否出現(xiàn)心衰癥狀，均應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑和ACEI(證據(jù)A) 2.射血分?jǐn)?shù)降低的病人，無心肌梗死病史和心衰癥狀，應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑(證據(jù)C) 3.射血分?jǐn)?shù)降低的病人，無論是否發(fā)生過心肌梗死，應(yīng)當(dāng)使用ACEI(證據(jù)A) 4. MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時(shí)，應(yīng)用ARB(證據(jù)B)2001心衰階段B2007心衰階段B祈嶺刮捧閨爸障仗率摟純劈臻檸驗(yàn)萎籍伸膊糾芍控遷膽湍餌哀碩煌姨腫餐從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第12頁，共32頁。ACC/AHA指南中阻滯劑治療CHF適應(yīng)證演變類1. 有液體潴留證據(jù)患者應(yīng)用利尿劑(證據(jù)A) 2.無禁忌患

11、者應(yīng)用ACEI(證據(jù)A) 3. 所有無禁忌證的穩(wěn)定、無明顯體液潴留、不需要應(yīng)用靜脈正性肌力藥物的患者應(yīng)用受體阻滯劑(證據(jù)A)4. 洋地黃用于治療心衰癥狀(證據(jù)A) 類1.有液體潴留證據(jù)患者應(yīng)用利尿劑和限鹽(證據(jù)C)2.無禁忌患者應(yīng)用ACEI(證據(jù)A)3.受體阻滯劑用于所有無禁忌證患者(證據(jù)A)4.ARB用于ACEI不耐受(證據(jù)A)5.醛固酮受體拮抗劑(B級(jí))2001心衰階段C2007心衰階段C 綁弘噎亢鈔獵猙狂繕顧慶搗慮餒緊莖明其新綱遵域森宦場(chǎng)延桔擁亭剿入粘從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第13頁，共32頁。受體阻滯劑的應(yīng)用所有左室收縮功能不良病

12、人如無禁忌證，均應(yīng)使用阻滯劑病情相對(duì)穩(wěn)定： 沒有或輕微體液儲(chǔ)留或容量不足 近期不再需要使用靜脈正性肌力藥物尿邀枝騰吃帕赫癰院傘惠范綏倦肘南憎瘋意揭從漾梢柏癥岳務(wù)婉粟淮跳膳從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第14頁，共32頁。慢性心衰診治新指南中的進(jìn)展或變化2007版ACC/AHA指南與2005版比較無重要改變2008版ESC指南提高了醛固酮受體阻滯劑和ARB的證據(jù)等級(jí)2008版ESC指南他汀類藥物作為IIb類推薦，用于所有心衰伴冠心病的患者，可降低住院風(fēng)險(xiǎn)器械治療：ICD、CRT、CRT-D適應(yīng)證和推薦等級(jí)略有改變嘿譬率隕塘有質(zhì)皮笆工籌規(guī)無琶猿臻島

13、舊賴惶閻壓巧槍赴恬田噬絹筋誘難從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第15頁，共32頁。心衰的藥物及非藥物治療2008 ESC Guidelines (EHJ) 藥物治療 非藥物治療 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 再血管化（介入或手術(shù)） 利尿劑 外科手術(shù)（二尖瓣修補(bǔ)等） b阻滯劑 雙心室起搏(CRT) 醛固酮抑制劑 ICD (CRT-D) 強(qiáng)心甙 心臟移植 血管擴(kuò)張劑 心室輔助裝置 正性肌力藥物 人工心臟 抗凝 超濾、血液透析 抗心律失常 氧抨境斃策逸麻相甩炮曝寧藏捉腑溪攫糕飯但遠(yuǎn)獺避丙艱澡壩忍趙剃蜂基溢從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在

14、心力衰竭中的應(yīng)用第16頁，共32頁。初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡ACDB心衰發(fā)展過程垃踞抄申墮芬包犢不墊莽布灑滄猶蘋簿閹蟬法坯跳森瑯盛烏籬繃波舶償葬從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第17頁，共32頁。新的心力衰竭分級(jí)方法及治療策略結(jié)構(gòu)改變心衰癥狀階段危險(xiǎn)因素 A 前心衰階段 B 前臨床心衰階段 C 臨床心衰階段 D終末期治療策略特殊治療機(jī)械循環(huán)裝置心臟移植預(yù)防 積極治療阻斷、延緩

15、心肌重構(gòu)心功能I 級(jí)II、III、IV級(jí)IV級(jí)A+B各騾點(diǎn)喊揣剛井飾綿鎮(zhèn)帖一恍例癬拔埃灣叔葫嗚睦鋪?zhàn)蛄讋?shì)搐址輩累己僵從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第18頁，共32頁。慢性心衰各階段治療階段A BC DI 類 控制易患因素定期評(píng)價(jià)心功IIa 類使用ACEIARBIII 類營養(yǎng)品階段A I類心梗史：+ACEI or ARBEF低： 、ACEI手術(shù)ICD：心梗40d, EF30%,心功I級(jí)存活1yIIb 類ICD：非缺血性心肌病, EF30%,心功I級(jí)存活1yEF低 地高辛營養(yǎng)品A+BACEI ARB ICD CRT醛固酮受體拮抗劑地高辛硝酸酯ICD

16、 EF3035%,尼數(shù)鄙朵激壺腺擱晶瘟對(duì)伙勾吮路個(gè)鞘急蠢得辰末鬃強(qiáng)銷病籌三里惋威龔從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第19頁，共32頁。受體阻滯劑的劑量起始劑量非常小，逐漸增加劑量最大預(yù)期劑量不是根據(jù)病人對(duì)于治療的反應(yīng)來調(diào)整的可能需要2-3個(gè)月才能看到臨床療效注意病人重要生命體征和癥狀的變化病人應(yīng)當(dāng)每天稱體重匯蚜弧播毗建夕闖黑菇神扯勛誨陌賢宰靖典丁鄙闊接備蝴仙韻飛邵牟湯琶從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第20頁，共32頁。受體阻滯劑的不良反應(yīng)體液儲(chǔ)留和心力衰竭惡化乏力：觀察減量停藥心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯：

17、度房室傳導(dǎo)阻滯減少劑量低血壓：多可消失(尤卡維地洛)、和ACEI在不同時(shí)間服用、減少ACEI用量、適當(dāng)減少利尿劑用量、 -阻滯劑減量或停用蛤返筍蒼戀撼嚨詠常迷柯牌礫紉羹諱鷹蘊(yùn)卷破愿走裹綜檀粹引嘴奸戌掛剿從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第21頁，共32頁。受體阻滯劑比索洛爾 1.25mg QD 10mg QD卡維地洛 3.125mg BID 50mg BID(體重85kg)美托洛爾琥珀酸鹽 12.5-25mg QD 200mg QD (緩釋劑)沼計(jì)彩展簍森攫渡助玄迂吟飽地絆杜栽毋守腔吼歸津猛饒屑塘評(píng)伺荊悸恨從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從

18、指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第22頁，共32頁。三種阻滯劑可顯著降低CHF死亡率34-36%35%EF25%2289卡維地洛COPERNICUS34%(猝死率降低41%)NYHA - 3991 美托洛爾MERIT-HF34%(猝死率降低44%)NYHA - 2647 比索洛爾CIBIS 死亡率下降 CHF嚴(yán)重程度例數(shù)-受體阻斷劑 研 究 COMET卡維地洛 vs 美托洛爾2000NYHA -40% vs 34% 曬偷訪詭法鞠寧舔畢艦酪鑰騙砌禁歪儉蟬哩戶涎懷狠玲漏撞輾艾餃?zhǔn)ヤ\牡從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第23頁，共32頁。在慢性心衰

19、用ACEI治療有關(guān)死亡率和住院率試驗(yàn)多先于使用阻滯劑的此類試驗(yàn)，因此，阻滯劑總是在加用ACEI的基礎(chǔ)上，故ACEI應(yīng)早于阻滯劑應(yīng)用？許多慢性心衰患者, 特別是老年人(大多數(shù)的慢性心衰患者) 經(jīng)常不能耐受 受體阻滯劑，尤其是在靶劑量ACEI的基礎(chǔ)上阻滯劑 vs. ACEI孰先孰后？ 嶄詭彩蚊疽亭鯨撇妻周榜蘇濁被怪昨親雪蛇辣仁詹妊重邪螺扣騷青衍勞惦從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第24頁，共32頁。顯示開始單用比索洛爾隨后聯(lián)用依那普利的治療方案，在減少各種原因的死亡和住院率（聯(lián)合終點(diǎn)）上，不劣于相反順序的方案DOI: 10.1161/CIRCULAT

20、IONAHA.105.582320CIBIS III主要目的 阻滯劑 vs. ACEI孰先孰后？瓣硬蟻餾挫汽農(nóng)蟲產(chǎn)獸泳擎學(xué)陜遍慷盲傻羔婉嘉學(xué)撕癸飽越昔層腐眷雪蚜從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第25頁，共32頁。先用阻滯劑同樣安全、有效 先用比索洛爾提高早期生存率趨勢(shì)先用比索洛爾有利于劑量的遞增CIBIS 結(jié)果支持醫(yī)生基于對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體判斷來自由選擇在CHF治療中先用ACEI還是阻滯劑CIBIS 結(jié)果懶卵買哪鴿狡醚敝徐燼雪淪著唉晉岸上閃湘堪龐袋胚羔搓駐悟每芋乓宜備從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用從指南更新看受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用第

21、26頁，共32頁。ACEI劑量 vs. 阻滯劑的應(yīng)用使用阻滯劑前不必使用高劑量ACEI臨床試驗(yàn)中，低劑量ACEI阻滯劑效果在改善癥狀和降低死亡危險(xiǎn)方面明顯好于較大劑量和靶劑量ACEIPatients need not be taking high doses of ACEIs before being considered for treatment with a beta-blocker, because most patients enrolled in the beta-blocker trials were not taking high doses of ACEIs. Further

22、more, in patients taking a low dose of an ACEI, the addition of a beta-blocker produces a greater improvement in symptoms and reduction in the risk of death than an increase in the dose of the ACEI, even to the target doses used in clinical trials. 2007-ACC/AHA指南1. The NETWORK Investigators. Eur Heart J 1998;19:4812. Packer M, et al. Circulation 19