《小兒腹瀉》教學(xué)課件

1、小兒腹瀉 第1頁，共40頁。一、概 述定義嬰幼兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一發(fā)病年齡以6個月2歲多見，1歲以內(nèi)約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。第2頁，共40頁。病因（一）易感因素1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，對食物質(zhì)和量變化的耐受性差2.生長發(fā)育快對營養(yǎng)物質(zhì)的需求較多，消化道負(fù)擔(dān)較重3.機體防御功能差 嬰兒血液中免疫球蛋白、胃腸道SIgA及胃內(nèi)酸度均較低，對感染的防御能力差。 4.人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)的食物和食具易受感染，家畜乳中含有的抗腸道感

2、染的成分在加熱過程中破壞。5.腸道菌群失調(diào)新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群，或因使用抗生素等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使正常菌群作用喪失第3頁，共40頁。(二)、感染因素 一. 腸道內(nèi)感染 可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，尤以病毒和細(xì)菌多見 1. 病毒感染 寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起 輪狀病毒（最常見） 星狀病毒 杯狀病毒 腸道病毒 ( 科薩奇病毒 埃可病毒 腸道腺病毒） 2. 細(xì)菌感染 以致腹瀉大腸埃希菌為主，包括致病性大腸埃希菌 （EPEC），產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC），侵染型大腸埃希菌（EIEC），出血型大腸埃希菌（EGEC）和黏附-集聚型大腸埃希菌（EAEC） 五大組。其次是

3、空腸彎曲菌和耶爾森菌等。 3. 真菌感染 以白色念球菌多見，其次是曲菌和毛霉菌。 4. 寄生蟲感染 常見的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。第4頁，共40頁。二.腸道外感染 因發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，或腸道外感染的病原體（主要是病毒）同時感染腸道，故當(dāng)患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、及皮膚感染時可伴有腹瀉。第5頁，共40頁。(三)、非感染因素1.飲食因素（1）食餌性因素 如喂養(yǎng)不定時、食物質(zhì)和量不適宜（過早喂淀粉和脂肪食物）。給予高果糖或山梨醇的果汁（滲透性腹瀉）。給予腸道刺激物或如調(diào)料或富含纖維素的食物。（2）過敏因素 大豆（豆?jié){）或牛奶及某些成分過敏或不耐受。（3）其他

4、因素 雙糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉 2.氣候因素 氣候突然變冷、腹部受涼致腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少或口渴又吃奶過多第6頁，共40頁。三、發(fā)病機制導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生的機制包括：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)（滲透性腹瀉）、腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多（分泌性腹瀉）、炎癥所致的液體大量滲出（滲出性腹瀉）及腸道運動功能異常（腸道功能異常性腹瀉）等。但臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是多種機制共同作用的結(jié)果。第7頁，共40頁。三、發(fā)病機制一.感染性腹瀉 大多數(shù)病原微生物通過污染的食物、水，或通過污染的手、玩具及日用品或帶菌者傳播進(jìn)入消化道。當(dāng)集體的防

5、御功能下降、大量微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時可引起腹瀉1.病毒性腸炎 2.細(xì)菌性腸炎 腸毒素性腸炎 侵襲性腸炎二.非感染性腹瀉 主要由飲食不當(dāng)引起。第8頁，共40頁。病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運吸收障礙 糖、脂肪吸收減少 黏膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加病毒性腸炎第9頁，共40頁。腸毒性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性

6、大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖 激活 激活 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP cAMP cAMP 腸毒素性腸炎第10頁，共40頁。侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖 水和電解質(zhì)不能完全吸收 附著在腸粘膜侵襲和繁殖 侵襲性腸炎第11頁，共40頁。非感染性腹瀉腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機酸胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高 毒素進(jìn)入血循環(huán) 食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全 非感

7、染性腹瀉第12頁，共40頁。四、臨床表現(xiàn) 不同病因引起的腹瀉具有不同臨床過程。并稱在兩周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉；病程在2周-2個月的腹瀉為遷延性腹瀉；病程超過2個月的腹瀉為慢性腹瀉（一）急性腹瀉 輕型腹瀉：多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸癥狀為主，表現(xiàn)為缺乏食欲，偶有溢奶或嘔吐，大便次數(shù)增多，一般每天多在10次以內(nèi)，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水機全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈第13頁，共40頁。四、臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染所致，起病常較急；也可由輕逐漸加重而致。除有較重的胃腸道癥狀外，還

8、有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全全身中毒癥狀。1）胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，每日大便從十余次到數(shù)十次；除了腹瀉外，常伴有嘔吐（嚴(yán)重者可吐咖啡樣物）、腹脹、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黃綠色或蛋花湯樣、量多，含水分多，可有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀：有脫水、代謝性酸中毒、低鉀及低鈣、低鎂血癥等。3）全身中毒癥狀：如發(fā)熱、體溫可達(dá)40，煩躁不安或萎靡、嗜睡，進(jìn)而意識模糊，甚至昏迷、休克等。第14頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見，以秋季流行為主，又稱秋季腹瀉，經(jīng)糞-口傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道傳播。發(fā)病年齡：6個月

9、2歲多見癥狀：潛伏期1-3天，起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；多無明顯中毒癥狀。大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。 自然病程：自然病程約38天 第15頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點2.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：潛伏期1-2天，輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，常伴嘔吐，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。大便性狀：水樣或蛋花樣，混有黏液大便鏡檢：無白細(xì)胞 自然病程：病程約37天 第16頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點3.侵襲性細(xì)菌性腸炎發(fā)病

10、季節(jié)：全年均可發(fā)病癥狀：潛伏期長短不一，起病急，高熱甚至發(fā)生熱驚厥，腹瀉頻繁，常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，全身中毒甚至休克大便性狀：黏液狀，帶膿血，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞第17頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點4.出血性大腸埃希菌腸炎癥狀：腹痛大便性狀：呈黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味大便鏡檢：大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞第18頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點5.抗生素誘發(fā)性腸炎1）金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，不同程度中毒癥狀，脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克大便性狀：典型大便暗綠色，量多，帶黏液，少數(shù)

11、為血便大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和成簇的G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性第19頁，共40頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉（AAD）指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。除一些抗生素可降低碳水化合物的運轉(zhuǎn)和乳糖酶水平外，多數(shù)研究者認(rèn)為，抗生素的使用破壞腸道正常菌群，引起腸道菌群失調(diào)。腸道菌群紊亂時益生菌數(shù)量明顯下降，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致AAD。杜絕濫用抗生素是預(yù)防AAD的關(guān)鍵。第20頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點2）真菌性腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫泡沫較多帶黏

12、液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢：可見真菌孢子和菌絲第21頁，共40頁。（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點3）偽膜性小腸結(jié)腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【弘y辨索狀芽孢桿菌癥狀：腹瀉，輕者每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重者腹瀉頻繁，呈黃綠色水樣便，可有毒素致腸黏膜壞死所形成的偽膜排出大便性狀：黃綠色水樣便第22頁，共40頁。（三）遷延性和慢性腹瀉 遷延性腹瀉和慢性腹瀉多于營養(yǎng)不良和急性期治療不徹底有關(guān)，以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒多見。表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時可出現(xiàn)水，電解質(zhì)紊亂。由于營養(yǎng)不良兒腹瀉使易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者可互為因果，形成惡性

13、循環(huán)，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，導(dǎo)致多臟器功能異常。第23頁，共40頁。（四）生理性腹瀉 多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育，添加換乳期食物后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。今年研究發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。第24頁，共40頁。五、輔助檢查（一）血常規(guī) 細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；寄生蟲感染和過敏性腹瀉時嗜酸性粒細(xì)胞增多（二）大便常規(guī) 肉眼檢查大便的性狀如外觀、顏色、是否有粘液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。（三）病原學(xué)檢查 細(xì)菌性腸炎大便培養(yǎng)可檢出致病菌；真菌性腸炎

14、，大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲；病毒性腸炎可做病毒分離等檢查。（四）血液生化 血鈉測定可了解脫水的性質(zhì)；血鉀測定科了解有無低鉀血癥；碳酸氫鹽測定可了解體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度。第25頁，共40頁。七、治 療腹瀉的治療原則為調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水；合理用藥，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 1.調(diào)整飲食 強調(diào)繼續(xù)進(jìn)食根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整，以滿足生理需要，補充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復(fù)時間。第26頁，共40頁。2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡口服補液可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水，中、重度脫水伴周圍循環(huán)衰竭者需靜脈補液。重度酸中毒或經(jīng)補液后仍有酸中

15、毒癥狀者，給予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒；有低鉀血癥者遵循“見尿補鉀”的原則，可口服或靜脈補充，但靜脈補鉀濃度不超過0.3%，且不可推注。第27頁，共40頁。3.藥物治療（1）控制感染 病毒性腸炎使用飲食療法和支持療法，不使用抗生素；其他腸炎應(yīng)對因選藥。（2）腸道微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌侵襲，控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜酸桿菌等制劑。 （3）腸黏膜保護(hù)劑 常用蒙脫石散（4）補鋅治療 年齡6個月者，應(yīng)每日給予元素鋅20mg；年齡6個月者，應(yīng)每日給予元素10mg。療程為10-14天，可縮短病程第28頁，共40頁。（5）對癥治療 腹瀉一般不宜用止瀉劑，因止瀉會增加毒素的吸收

16、。腹脹明顯著可肌注新斯的明或肛管排氣，嘔吐嚴(yán)重者可肌注氯丙嗪或針刺足三里等。4.預(yù)防并發(fā)癥 遷延性、慢性腹瀉常伴營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。第29頁，共40頁。護(hù)理問題腹瀉體液不足營養(yǎng)失調(diào)體溫過高有皮膚完整性受損的危險知識缺乏第30頁，共40頁。護(hù)理措施1.飲食療法 繼續(xù)進(jìn)食，以滿足生理需要，縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，減少哺乳次數(shù)，縮短哺乳時間，暫停換乳期食物添加。 人工喂養(yǎng)者可喂米湯、酸奶、脫脂奶等，待腹瀉次數(shù)減少后給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如粥、面條，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）。 病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜

17、用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等。 對少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加強支持療法，必要時全靜脈營養(yǎng)。第31頁，共40頁。護(hù)理措施2維持水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 （1）口服補液適應(yīng)癥 脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類 口服補鹽液（ORS）補液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時內(nèi)將累積損失量補足 第32頁，共40頁。護(hù)理措施（2）靜脈補液 用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合患兒年齡，營養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能，決定補給溶液的總量、種類和輸液速度。第33頁，共40頁。護(hù)理措施第一天補液補液總量=累積損失量+繼續(xù)損

18、失量+生理維持量輸液種類 根據(jù)脫水性質(zhì)而定，臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。輸液速度 取決于累計損失量和繼續(xù)損失量，遵循“先快后慢”的原則，若嘔吐、腹瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。第34頁，共40頁。護(hù)理措施第二天補液補充繼續(xù)損失量和生理需要量于12-24小時內(nèi)均勻輸入，能口服者應(yīng)盡量口服第35頁，共40頁。護(hù)理措施3控制感染按醫(yī)囑使用抗生素控制感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒應(yīng)分室居住，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆應(yīng)分類消毒，以防交叉感染。第36頁，共40頁。護(hù)理措施4.保持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理）選用吸水性強、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，勤更換，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；便后溫水清洗臀部并擦干，保持皮膚清潔干燥；皮膚發(fā)紅處涂5%的鞣酸軟膏或40%的氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；局部皮膚糜爛或潰瘍者，可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露與空氣中或陽光下