耳鼻喉頭頸外科教學(xué)課件急慢性化膿性中耳炎耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥及其顱內(nèi)外并發(fā)癥

1、急慢性化膿性中耳炎及其顱內(nèi)外并發(fā)癥概念急性化膿性中耳炎癥病程超過6-8周時，病變侵及中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎，稱為慢性化膿性中耳炎。反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要的臨床特點。急性中耳炎分類：急性非化膿性中耳炎急性分泌性中耳炎氣壓創(chuàng)傷性中耳炎急性化膿性中耳炎分泌性中耳炎病因咽鼓管功能障礙咽鼓管阻塞咽鼓管的清潔和防御功能障礙感染流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌流感病毒、腺病毒免疫反應(yīng)抗體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物疾病，III型變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，IV型變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)癥狀聽力下降耳痛耳內(nèi)閉塞感耳鳴體征鼓膜像聽力圖鑒別診斷鼻咽癌腦脊液耳漏外淋巴漏膽固醇肉芽腫

2、粘連性中耳炎治療治療急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media）咽鼓管途徑急性上呼吸道感染急性傳染病游泳、跳水、咽鼓管吹張、擤鼻涕嬰幼兒解剖特點外耳道鼓膜途徑血行感染病理改變早期中耳粘膜充血、鼓室負(fù)壓鼓室內(nèi)血漿、纖維蛋白等滲出鼓室粘膜增厚、纖毛脫落、化膿鼓膜受壓、靜脈炎、壞死、穿孔、流膿治療及時，炎癥消退、粘膜恢復(fù)、穿孔愈合急性壞死性中耳炎，轉(zhuǎn)為慢性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀耳痛聽力減退伴耳鳴耳流膿全身癥狀耳部檢查輔助檢查：測聽、血常規(guī)鑒別診斷及治療原則鑒別診斷外耳道炎、癤腫急性鼓膜炎治療全身抗炎耳部治療穿前、穿后修補(bǔ)術(shù)病因治療急性乳突炎隱性乳突炎乳突內(nèi)存在不可逆

3、的炎性病變，而無明顯癥狀，鼓膜完整的乳突炎。顳骨CT片上可見乳突氣房模糊，輪廓不清，嚴(yán)重房隔破壞。治療：單純?nèi)橥婚_放慢性化膿性中耳乳突炎病因（8周以上，壞死；鼻咽部、鼻竇病變；全身）致病菌（金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌）病理（充血、肥厚、骨瘍、膽脂瘤）臨床表現(xiàn)（耳漏、聽力下降、耳鳴、穿孔）鑒別診斷治療病理及臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)上將本病分為三型：單純型、肉芽骨瘍型和膽脂瘤型。病理及臨床表現(xiàn)1、單純型：最多見。病理變化主要為鼓室黏膜充血，增厚，圓形細(xì)胞侵潤；杯狀細(xì)胞及腺體活躍。臨床特點：間歇性耳流膿、不臭，量多少不等；鼓膜穿孔位于緊張部，中央性穿孔；輕度傳導(dǎo)性聾；CT無肉芽及膽脂瘤。 單純型TM Perfor

4、ationConductive hearing loss單純型Treatment Ototopical antibioticsSurgical repair of the TM perforationRepair of the ossicular chain if necessary病理及臨床表現(xiàn)2、骨瘍型：病變超出黏膜組織，多有不同程度聽小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質(zhì)破壞。聽力明顯下降，有時可伴有頭痛和眩暈，小兒患者乳突發(fā)育嚴(yán)重受影響，呈硬化型。臨床特點：耳持續(xù)性流膿、常帶臭味，量不多；鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失；較重的傳導(dǎo)性聾；鼓室內(nèi)有肉芽或息肉形成。CT可見:上鼓室、鼓

5、竇及乳突有軟組織陰影和骨質(zhì)破壞。 骨瘍型中耳膽脂瘤Cholesteatoma ClassificationCongenitalAcquiredPrimarySecondaryCholesteatoma FormationMultiple theories proposed regarding etiology behind tumor formationProposed mechanisms remain theoriesCongenital CholesteatomaCongenital CholesteatomaLarge congenital cholesteatomaossicular

6、 erosioncholesteatomaPars flaccida retractionPars tensa retractionPrimary Acquired Cholesteatomas繼發(fā)性中耳膽脂瘤膽脂瘤是由于鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳生長堆積成團(tuán)塊，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，故稱為膽脂瘤，非真性腫瘤。形成機(jī)制：袋狀內(nèi)陷學(xué)說，上皮移入學(xué)說。病理及臨床表現(xiàn)膽脂瘤型臨床特點：長期耳流膿，膿量多少不等，有時帶血絲，有特殊惡臭；鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔；聽力損失可輕可重，晚期可為混合性聾或感音神經(jīng)性聾；鼓室內(nèi)可見灰白色鱗屑狀或豆渣樣物

7、。 CT：上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞，邊緣多硬化濃密、整齊。Patient EvaluationHistoryDetailed otologic history Hearing lossOtorrheaOtalgiaNasal obstructionTinnitusVertigoPrevious history of middle ear diseaseChronic otitis media Tympanic membrane perforationPrior surgeryCholesteatoma ImagingCholesteatoma ImagingCholesteatoma Ma

8、nagement=Surgery單純型 骨瘍型 膽脂瘤型 流膿的時間特點 多為間歇性 持續(xù)性 多持續(xù)，膿量少或穿孔為痂皮鎖堵時為間歇性 分泌物性質(zhì) 粘液性或粘膿性，無臭 膿性，間混血絲，有臭氣 膿性、惡臭 聽力一般輕度傳導(dǎo)性聾 多為較重傳導(dǎo)性聾，也可為混合型 可輕可重，晚期為混合型聾 鼓膜及鼓室 緊張部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或輕度水腫，聽骨鏈多完好或有部分錘骨柄壞死 緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，聽小骨有不同程度壞死 邊緣性穿孔，可見豆渣樣或灰白色鱗屑狀碎片。上鼓室骨壁有破壞或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷 影像學(xué)檢查 無骨質(zhì)破壞 鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)有軟組織影 中

9、耳有骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、銳利，腔內(nèi)密度增高，聽小骨部分或完全破壞 并發(fā)癥治療原則一般無并發(fā)癥局部用藥為主，久治不愈者可行鼓室探查術(shù)可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥局部用藥或行肉芽或息肉刮除術(shù)，無效者行乳突根治術(shù)常引起顱內(nèi)外并發(fā)癥盡早行乳突根治術(shù)治療原則：消除病因，控制感染，切除病灶，通暢引流，以及盡可能恢復(fù)聽覺 。（1）病因治療：及時治愈急性化膿性中耳炎，促使鼓膜愈合；積極治療上呼吸道疾病。治療（2）局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療。a單純型：局部用藥為主。b骨瘍型: 引流通暢者，局部用藥為主，定期復(fù)查；引流不暢或疑有并發(fā)癥者，須行乳突根治手術(shù)。c膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥。2004年

10、5月，在西安全國中耳炎會議上，討論提出了我國中耳炎手術(shù)的分型，即將中耳炎手術(shù)分為鼓室成形術(shù)、乳突病變切除術(shù)、乳突病變切除加鼓室成形術(shù)三種類型。其中鼓室成型術(shù)是以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力的手術(shù)，而乳突病變切除術(shù)是以清除中耳、乳突病灶為目的的手術(shù)。 乳突根治手術(shù)目的1、徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤，肉芽、息肉以及有病變的骨質(zhì)和黏膜等；2、重建聽力，術(shù)中盡可能保留與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨，殘留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上一期或二期重建聽力。3、力求干耳；4、防止耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。乳突根治手術(shù)適應(yīng)癥： （1）膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性

11、化膿性中耳乳突炎骨質(zhì)破壞已無重建聽力條件，如合并感音神經(jīng)性聾、咽鼓管功能無法恢復(fù)者。 （2）膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖錐炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹等，不適宜施行聽力重建術(shù)者。 （3）結(jié)核性中耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成者。 （4）中耳乳突腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球體瘤、面神經(jīng)纖維瘤、中耳癌。聽力重建術(shù)（一）盡可能將聽力恢復(fù)到應(yīng)用水平。不造成其他功能障礙(如面癱、經(jīng)常眩暈等)。消除感染灶并獲得干耳，主要指中耳炎病例。聽力重建術(shù)（二）由于人類聽覺生理的復(fù)雜性，臨床大量應(yīng)用的手術(shù)方法是以恢復(fù)或重建聲波由外界傳入內(nèi)耳的通路為目的。即僅解決機(jī)械性的傳導(dǎo)作用。包括各種類型鼓室成形術(shù)和鐙骨手

12、術(shù)等，主要治療傳導(dǎo)性聾。涉及到將聲波的機(jī)械性振動轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動，進(jìn)而使人有聲音的感覺和語言的理解，目前人工耳蝸埋植術(shù)可將聲音轉(zhuǎn)化為電脈沖，使聾人能感知聲音，是治療極重度感音神經(jīng)性耳聾的唯一方式。聽力重建的手術(shù)種類及適應(yīng)癥 1、外耳道成型術(shù)。炎癥、外傷或先天畸形致成的外耳道狹窄或閉鎖的手術(shù)矯治。2、鼓膜修補(bǔ)術(shù)。多種移植物曾被用作鼓膜穿孔修補(bǔ)，如耳道或耳后皮片，軟骨膜、骨膜、顳肌筋膜、靜脈以及異體鼓膜等，以筋膜成活率最高，采用最多。3、鼓室成型聽骨鏈重建術(shù)。重建缺失、中斷或固定的聽骨鏈，以恢復(fù)鼓膜至鐙骨底板或卵圓窗的連接，可利用殘存聽骨、乳突皮質(zhì)骨、耳屏軟骨、異體聽骨及各種有機(jī)或無機(jī)材料制成的贗復(fù)

13、物行部分或全部贗復(fù)體重建術(shù)。聽力重建的手術(shù)種類及適應(yīng)癥 4、鐙骨手術(shù)。可行鐙骨底板切除、底板開窗或全鐙骨切除贗復(fù)體植入術(shù)，以治療耳硬化癥、鼓室硬化癥或先天畸形致成的鐙骨固定。5、內(nèi)耳開窗術(shù)。最早用于治療耳硬化癥，于水平半規(guī)管作一骨窗，以利聲波傳入內(nèi)耳，適用于病變嚴(yán)重不適合鐙骨手術(shù)，或術(shù)后再固定，以及部分先天畸形卵圓窗缺如患者?；撔灾卸准叭橥谎椎牟l(fā)癥 化膿性中耳乳突炎的病人，一旦流膿突然減少或停止，伴有激烈耳痛、頭痛、畏寒發(fā)熱、眩暈、嘔吐及神志改變，應(yīng)考慮耳源性并發(fā)癥的可能。病因1、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重 最常見中耳膽脂瘤2、機(jī)體抵抗力差 糖尿病、結(jié)核病、長期營養(yǎng)不良3、致病菌毒力強(qiáng)感染擴(kuò)散途徑1、

14、通過骨壁缺損區(qū)擴(kuò)散2、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴(kuò)散3、經(jīng)血行途徑擴(kuò)散耳源性并發(fā)癥的分類1.顱外并發(fā)癥: 1) 耳后骨膜下膿腫2) Bezold(貝佐爾德)膿腫3)迷路炎4)耳源性面癱2.顱內(nèi)并發(fā)癥: 1) 乙狀竇血栓性靜脈炎2) 腦膜炎3) 硬膜外膿腫4)腦膿腫Bezold膿腫顱內(nèi)并發(fā)癥1乙狀竇血栓性靜脈炎診斷中耳的炎癥，伴周期性發(fā)作的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等典型癥狀，均應(yīng)考慮本病。血管造影尤其是數(shù)字減影對靜脈竇的血栓形成和范圍以及是否有膿腫有較高的診斷和定位意義。乙狀竇血栓性靜脈炎治療手術(shù)治療為主，輔以足量抗生素及支持療法。 顱內(nèi)并發(fā)癥2-3二、 腦膜炎1.)高熱、頭痛、嘔吐2.)精神和神經(jīng)癥狀3.)

15、腦膜刺激征、錐體束征4.)實驗室檢查:CSF、WBC 5.)治療:抗炎,支持,脫水,激素,手術(shù)三、 硬膜外膿腫無特征,CT診斷OC 6/10顱內(nèi)并發(fā)癥4四、腦膿腫80%為耳源性. 有3個病理階段:炎癥期 化膿期 包膜形成期4個臨床分期.(一) 初期病理的炎癥、化膿期-局限性腦炎. 表現(xiàn):1-2周的發(fā)熱,頭痛,嘔吐.CSF細(xì)胞和蛋白 .(二) 潛伏期病理: 軟化壞死薄壁的膿腔形成無特殊癥狀,數(shù)周. (三) 顯著期病理-膿腔擴(kuò)大, 壁厚.表現(xiàn):一般癥狀、顱內(nèi)高壓癥狀及顱占癥狀,長短不定 1.一般癥狀低熱、乏力、淡漠. (四) 終期 病理-腦疝、膿腫破潰入腦室.表現(xiàn):突然癥狀加重，呼吸停止，昏迷，死

16、亡。腦膿腫的診斷1、臨床表現(xiàn)： 典型者診斷不難，但現(xiàn)在多不典型。2、CT 或 MRI已為常規(guī)，安全快捷3、眼底檢查視乳頭水腫，提示顱內(nèi)高壓4、其它腰穿、膿腫穿刺2.顱內(nèi)高壓癥狀1.)頭痛2.)嘔吐3.)意識障礙4.)視神經(jīng)乳頭水腫3.顱占癥狀1.) 顳葉膿腫:偏癱、失語2.)小腦膿腫肌張力降低、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、眼震. (四) 終期 病理-腦疝、膿腫破潰入腦室.表現(xiàn):突然癥狀加重，呼吸停止，昏迷，死亡。腦膿腫的診斷1、臨床表現(xiàn)： 典型者診斷不難，但現(xiàn)在多不典型。2、CT 或 MRI已為常規(guī)，安全快捷3、眼底檢查視乳頭水腫，提示顱內(nèi)高壓4、其它腰穿、膿腫穿刺耳源性腦膿腫治療1、抗生素2、手術(shù)治療：

17、乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù) 切開引流 膿腫摘除3、支持療法及維持水電解質(zhì)平衡4、處理顱內(nèi)壓增高5、處理腦疝顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫臨床表現(xiàn)除中耳炎表現(xiàn)外，有耳痛、高熱和全身不適。耳后紅腫，明顯隆起，觸之波動，耳后溝消失。穿刺可抽出膿液。耳后骨膜下膿腫治療并發(fā)急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)。慢性乳突炎者，行乳突改良根治術(shù)及鼓室成型手術(shù)。抗生素的應(yīng)用。頸部貝佐爾德膿腫臨床表現(xiàn)同側(cè)頸部疼痛，運動受限；頸部相當(dāng)于乳突尖下至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯。抽出膿液可確診。治療乳突探查術(shù)中徹底清除乳突尖部殘留氣房及病變組織。胸鎖乳突肌前緣切口，行膿腫切開引流。迷路炎臨床表現(xiàn)1、眩暈：陣發(fā)性或繼發(fā)性眩暈。具有診斷意