口服抗栓藥物患者門診拔牙圍手術期管理的專家共識（2022）要點

1、口服抗栓藥物患者門診拔牙圍手術期管理的專家共識（2022 ）要點血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導致的疾病總稱，主要涵蓋兩 個方面：1 ）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥； 2 ）動脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、 心房顫抖、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，且往往伴隨致 死、致殘等嚴重并發(fā)癥，極大地威脅人類健康。這些患者中，有很大一部 分需要長期口服抗栓藥物對血栓形成進行防治，在降低血栓事件發(fā)生的同 時也帶來了出血風險的增加。拔牙手術是口腔外科門診最常見的手術，研 究說明服用抗栓藥物患者拔牙術后出血的風險較普通患者高，這使得眾多

2、口腔外科醫(yī)師對這類患者拔牙圍手術期的管理感到困惑。止的卜，種類繁多 的抗栓藥物，各個患者不同的基礎疾病和全身情況等因素加劇了這種困惑, 使醫(yī)生們陷入“不停藥有出血風險，停藥又有血栓形成風險的兩難境地。1術前管理不建議術前停藥拔牙前不需停藥已成為基本共識，主要有以下3點原因：1 ）停用藥物 導致血栓風險升高，可導致死亡。2）術前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。3）大樣本研究和系統(tǒng)性綜述都說明口服 抗栓藥物的患者拔牙前無需停用藥物，因為不停藥進行拔牙手術是平安可 控的，術后出血通過局部止血措施就能處理；局部研究中有報道需要局部 措施以外的止血措施，但不引起死亡。口服抗血小板藥

3、物對拔牙的影響口服抗凝藥物對拔牙的影響拔牙手術出血風險評估口腔外科醫(yī)師可以從手術本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風險，即制定手術 計劃時控制一次拔牙的數(shù)目，當患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時可選 擇單顆、屢次拔除所有患牙。其他出血風險的術前管理術前使用抗生素可能導致口服抗栓藥物患者拔牙術后出血的風險升高; 曾有病案報道口服抗栓藥物患者聯(lián)用阿莫西林拔牙后嚴重出血，或聯(lián)用克 拉霉素、紅霉素或甲硝嗖時出現(xiàn)其他部位的出血事件，其具體機制不明， 或許與抗生素干擾腸道菌群從而影響了維生素K攝入相關。在拔牙前應首 先改善口腔衛(wèi)生和控制炎癥，既可以減少抗生素使用需求，也可以防止炎 癥帶來的出血風險。對于伴發(fā)的系統(tǒng)疾病，

4、應當首先予以積極處理，待其 控制良好之后再行拔牙手術，最大程度地減輕系統(tǒng)性疾病帶來的出血和其 他并發(fā)癥風險。而抗生素的使用需綜合判斷，當出血風險因素大時那么優(yōu)先 防止出血風險，防止術前抗生素的使用，從術中無菌操作、減少操作時間、 術前術后加強口腔衛(wèi)生維護等角度降低感染風險；而如果僅僅只是口服抗 栓藥物而其他出血危險因素少時那么可按臨床常規(guī)習慣使用抗生素，從術后 加強止血措施方面減少出血風險。完善術前檢查術前檢查IN R十分必要。在臨床實踐中，如果缺乏獲得即刻數(shù)據(jù)的檢測條 件，可以對該類患者采取預約就診制，要求患者攜帶術前2周內(nèi)的凝血功 能報告，以便準確評估出血風險。2術中管理心電監(jiān)護拔牙心電監(jiān)

5、護指采用心電監(jiān)護儀對患者的生命指征（心率、脈搏、呼吸頻率、 血壓、血氧飽和度）和心電圖實時監(jiān)測，以便對生命體征改變迅速采取 對應措施，可以提高治療的平安性。麻醉方式選擇在臨床實踐中，一般優(yōu)先選擇浸潤麻醉，因阻滯麻醉組織間穿行路徑比擬 長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風險；如無法防止，那么應熟練掌握解剖 位置，防止帶來額外的出血風險。手術時機的選擇將手術安排在早上可以更好地對口服抗栓藥物患者進行監(jiān)測，延長留觀時 間，以便及時處理出血并發(fā)癥。3術后管理術后止血的措施臨床上，拔牙術后常規(guī)囑患者咬棉球有效壓迫止血30 min。對于是否對傷口進行縫合，筆者的考慮主要依據(jù)術后軟組織瓣是否有動度，如在拔除 一

6、些前唐牙時，沒有翻瓣，并不會采取縫合的措施;而對一些埋伏阻生牙, 需要翻瓣暴露視野，術后軟組織瓣動度較大，那么會進行縫合。對口服抗栓 藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制,可以延長術后留觀時 間，并囑患者延長有效壓迫的時間。加強術后護理一方面要加強健康教育，告知其發(fā)生術后出血的風險相較于其他拔牙患者 更高，要引起重視，并告知其術后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施, 防止引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護家屬都強調(diào)術后注 意事項，包括防止吸吮、吐痰、用力鼓漱等動作,進溫涼飲食，術后冰敷， 防止劇烈運動和減少說話頻率等。止痛藥的合理應用在術后開具處方時應謹慎，可用其他類型止痛藥代替?？诜A法林患者避 免應用NSAIDs ,包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非雷體類抗炎藥物。術后隨訪4結語隨著人口老齡化和社會經(jīng)濟水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向 低齡化，因