病人親屬互助獻(xiàn)血登記表

1、PAGE PAGE 6病人親屬互助獻(xiàn)血登記表獻(xiàn)血前須知：請病人及親屬互助獻(xiàn)血者務(wù)必詳細(xì)閱讀本表的第1-3部分，簽署知情同意書并如實(shí)、準(zhǔn)確、完整地登記身份信息(第4部分)。第1部分 不適合獻(xiàn)血情形的自我對(duì)照和排查獻(xiàn)血者如實(shí)自我排查是血液安全保障的關(guān)鍵。獻(xiàn)血者務(wù)必仔細(xì)閱讀下列不適合獻(xiàn)血的各種情形，并進(jìn)行自我對(duì)照和排查，如果存在不適合獻(xiàn)血的情形，請主動(dòng)放棄獻(xiàn)血。如有不理解之處，請與血站醫(yī)務(wù)人員溝通。 一、當(dāng)日有 覺得今天的身體狀況不適合獻(xiàn)血正在等待醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告或正接受某種治療獻(xiàn)血后將參加爬山、潛水、滑翔，駕駛重型汽車，高空作業(yè)如飛行、消防員、棚架工作因想了解身體是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒

2、或其他疾病而來獻(xiàn)血不了解感染艾滋病病毒以后即使沒有不適，檢驗(yàn)結(jié)果陰性，也可能將病毒傳播給他人處于月經(jīng)期及前后3天，已懷孕，在過去1年內(nèi)分娩、哺乳或6個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)二、過去24小時(shí)內(nèi)有注射類毒素、滅活或基因工程技術(shù)制成的疫苗(包括霍亂、傷寒、白喉、破傷風(fēng)、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎或百日咳等三、過去3天內(nèi)有 看過牙科，包括潔牙等四、過去1周內(nèi)有 發(fā)熱、頭痛或腹瀉、感冒、急性胃腸炎，有未愈合的傷口或皮膚炎癥五、過去2周內(nèi)有 拔牙，患有廣泛性炎癥，做過小手術(shù)注射減毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎等六、過去4周內(nèi)有 接觸傳染病病人如水痘、麻疹或肺結(jié)核等注射減毒活疫苗如傷寒、風(fēng)疹、

3、水痘疫苗不明原因腹瀉七、過去1年內(nèi)有輸血紋身、穿耳，被使用過的針刺傷注射乙型肝炎免疫球蛋白被動(dòng)物咬傷并注射狂犬疫苗做過創(chuàng)傷性診療如內(nèi)窺鏡檢查、導(dǎo)管治療等患甲型肝炎與下列人員發(fā)生過性行為 疑似艾滋病病毒感染或HIV檢測陽性者注射毒品者從事性服務(wù)的男士或女士有雙性性行為的男士八、有以下疾病或治療 接受凝血因子、腦垂體激素如生長激素治療暈厥、痙攣、抽搐或意識(shí)喪失藥物過敏反應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病等呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫等消化系統(tǒng)疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等血液系統(tǒng)疾病如溶血性貧血、再生障礙性貧血、凝血性疾病等惡性腫瘤如胃癌、食管癌

4、、肺癌、白血病等內(nèi)分泌及代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、腦出血等精神系統(tǒng)疾病如抑郁癥、躁狂癥等泌尿及生殖系統(tǒng)疾病如腎、膀胱、尿道疾病等免疫系統(tǒng)疾病如紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性皮膚病如癬、廣泛性濕疹、全身性牛皮癬等寄生蟲病如血吸蟲病、絲蟲病、吸蟲病、瘧疾等艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖銳濕疣、結(jié)核九、有以下高危行為 注射毒品接受或提供性服務(wù)發(fā)生男男性行為同時(shí)擁有多個(gè)性伴 十、其他情形（與醫(yī)務(wù)人員溝通）第 PAGE 3頁（獻(xiàn)血者留用）/共4頁第2部分 獻(xiàn)血者一般檢查要求1. 年齡 國家提倡獻(xiàn)血年齡為18 周歲55 周歲；曾多次獻(xiàn)血，無獻(xiàn)血反應(yīng)，符合健康檢查要求

5、，主動(dòng)要求再次獻(xiàn)血的，年齡可延長至60 周歲。2. 體重 男性50公斤，女45公斤。3. 血壓 收縮壓：90140 mmHg，舒張壓：6090 mmHg，脈壓差：30 mmHg4. 脈搏 60100 次/分，高度耐力的運(yùn)動(dòng)員50 次/分，節(jié)律整齊。5. 體溫 正常。6. 其他要求1) 皮膚、鞏膜無黃染。皮膚無創(chuàng)面感染，無大面積皮膚病。2) 四肢無重度及以上殘疾，無嚴(yán)重功能障礙及關(guān)節(jié)無紅腫。3) 雙臂靜脈穿刺部位無皮膚損傷。無靜脈注射藥物痕跡。7. 獻(xiàn)血前血液檢測要求1）血型檢測 ABO 血型（正定型）。2）血紅蛋白檢測 男120克/升；女115克/升。3）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶檢測 符合衛(wèi)生部規(guī)定。

6、4）乙型肝炎病毒表面抗原檢測 陰性第3部分 獻(xiàn)血前后注意事項(xiàng)獻(xiàn)血前要適當(dāng)休息，保證充足睡眠（6-8小時(shí)），切勿勞累過度。在獻(xiàn)血前一天及獻(xiàn)血當(dāng)日不飲酒、不服用藥物，也不可空腹獻(xiàn)血，可吃些清淡食品，如面包、稀飯。獻(xiàn)血地點(diǎn)與時(shí)間詳見宣傳折頁，或可致電獻(xiàn)血熱線咨詢。獻(xiàn)血后如有任何不適應(yīng)隨時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。在獻(xiàn)血前2小時(shí)至獻(xiàn)血后離開獻(xiàn)血場所之前至少應(yīng)補(bǔ)充500毫升水分。獻(xiàn)血后應(yīng)在獻(xiàn)血場所休息15-20分鐘，沒有感覺不適方可離開。獻(xiàn)血后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)比平時(shí)補(bǔ)充更多水分。獻(xiàn)血當(dāng)日不可飲酒。針眼部位的敷料應(yīng)保留12小時(shí)。如果針眼部位流血，應(yīng)抬高手臂，用并攏4指按壓15-20分鐘。獻(xiàn)血后

7、24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。如果出現(xiàn)以下情況，請聯(lián)系值班醫(yī)務(wù)人員：針眼部位流血經(jīng)按壓20分鐘后仍未停止出血；持續(xù)存在頭暈或頭昏等癥狀；發(fā)生跌倒等意外；擔(dān)心自己所獻(xiàn)血液可能存在安全隱患。其他相關(guān)情況如接到我中心的聯(lián)系電話或者短信，應(yīng)給予回應(yīng)。第 PAGE 6頁（血站存檔）/共4頁裝 訂 線第4部分 互助獻(xiàn)血知情同意和登記一、知情同意醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員、病人或其代理人及其互助獻(xiàn)血者應(yīng)仔細(xì)閱讀、理解和同意以下事項(xiàng)。(一)病人親屬互助獻(xiàn)血獻(xiàn)血者如實(shí)、準(zhǔn)確和完整地回答獻(xiàn)血相關(guān)問題和登記身份信息，是保證獻(xiàn)血者安全和受血者安全的關(guān)鍵，是獻(xiàn)血者的法規(guī)責(zé)任和道義責(zé)任。血站必須按國家

8、要求長期保存獻(xiàn)血者信息和血液信息。血站保證對(duì)獻(xiàn)血者提供的個(gè)人信息和血液信息進(jìn)行保密，保證不將其用于其他用途。獻(xiàn)血完全基于自愿，切勿迫于各種壓力（包括親情）而獻(xiàn)血。非法組織他人出賣血液觸犯刑法，將受到法律懲處。病人親屬互助獻(xiàn)血是社會(huì)成員自愿無償獻(xiàn)血無法滿足臨床用血需求時(shí)的一種補(bǔ)充辦法。不安全的血液會(huì)危害病人的健康與生命。具有高危行為如靜脈注射吸毒、男男性行為或具有經(jīng)血傳播疾?。ò滩?、丙型肝炎、乙型肝炎、梅毒等）危險(xiǎn)的不可獻(xiàn)血（見第1部分）。生活行為方式和身體條件不符合獻(xiàn)血者健康要求的不能獻(xiàn)血，獻(xiàn)血前的自我排查和健康檢查既是規(guī)定，也是對(duì)獻(xiàn)血者和受血者負(fù)責(zé)，獻(xiàn)血者應(yīng)表明不存在不能獻(xiàn)血的情形（見第1

9、部分）。獻(xiàn)血者血型如果是血液庫存量已太多的血型，血站將暫不接受互助獻(xiàn)血。衛(wèi)生部規(guī)定實(shí)名獻(xiàn)血，請獻(xiàn)血時(shí)隨身攜帶真實(shí)有效身份證件，采血人員將當(dāng)面核對(duì)和登記。血站按國家要求對(duì)血液做檢測，只有合格的血液才可供病人輸注。不合格血液按醫(yī)療廢物處置，或按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，用于質(zhì)量控制、科研等非臨床輸注用途。血站將血液合格與否的信息告知互助獻(xiàn)血者本人和醫(yī)院，不直接告知病人。血站必須向省疾病預(yù)防控制中心報(bào)告獻(xiàn)血者艾滋病病毒感染檢測陽性的結(jié)果及其個(gè)人資料。艾滋病病毒感染檢測陽性者由疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)進(jìn)一步聯(lián)系和咨詢。個(gè)別獻(xiàn)血者可能會(huì)出現(xiàn)輕微不適如頭暈、出冷汗以及穿刺部位青紫、血腫和疼痛，極個(gè)別可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的

10、獻(xiàn)血反應(yīng)如暈厥。獻(xiàn)血者應(yīng)遵從獻(xiàn)血前和獻(xiàn)血后注意事項(xiàng)，配合血站醫(yī)務(wù)人員對(duì)獻(xiàn)血反應(yīng)的處置。獻(xiàn)血者如果認(rèn)為已捐獻(xiàn)的血液可能存在安全隱患或不適合輸注，務(wù)必盡快將獻(xiàn)血者姓名和身份證號(hào)碼盡快告知血站。血站接到這一信息后，將對(duì)血液進(jìn)行報(bào)廢處理。（二）病人親屬互助獻(xiàn)血的血液調(diào)配和使用病人親屬互助獻(xiàn)血的血液統(tǒng)一由血站進(jìn)行調(diào)配。一般情況下血站可在互助獻(xiàn)血后第4天按與親屬互助獻(xiàn)血合格血液同血型等量調(diào)配給病人所在醫(yī)院。如果醫(yī)院需要與互助獻(xiàn)血者血型不同的血液，則只能根據(jù)血液庫存量的具體情況酌情調(diào)配。病人親屬互助獻(xiàn)血的血液總量，如果病人沒有使用完，將調(diào)配給其他病人使用。二、病人身份登記 （所在醫(yī)

11、院： ）裝 訂 線姓 名性別 男 女血型病案號(hào)證件類型 號(hào)碼三、互助獻(xiàn)血者身份登記姓 名性別 男 女出生日期 年 月 日證件類型 號(hào)碼與病人關(guān)系1級(jí)親屬（父、母、子、女、兄、弟、姐、妹） 配偶2級(jí)親屬叔伯姑/侄、舅姨/甥、（外）祖父母/孫 其他現(xiàn)住址聯(lián)系電話/電郵職業(yè) 1.工人 2.農(nóng)民 3.學(xué)生 4.軍人 5.公務(wù)員 6.教師 7.醫(yī)務(wù)人員 8.職員 9.其他學(xué)歷 1.初中及以下 2.高中/職高/中專 3.大學(xué) 4.研究生獻(xiàn)血史 未曾獻(xiàn)血 曾獻(xiàn)血 次 末次獻(xiàn)血時(shí)間 年 月 日上述事項(xiàng)已告知/已理解并同意，不存在不適合獻(xiàn)血的情形，提供的信息真實(shí)準(zhǔn)確，同意/愿意參加親屬互助獻(xiàn)血。 醫(yī)院輸血科蓋章 病人/代理人簽字 親屬互助獻(xiàn)血者簽字 日期 日期 日期第5部分 健康檢查和血液采集記錄 （血站工作人員填寫或圈選） 獻(xiàn)血日期 年 月 日查詢可獻(xiàn)血 血型 O A B AB 無獻(xiàn)血記錄 暫緩獻(xiàn)血 不可獻(xiàn)血 查詢者查體年齡 周歲體重 Kg脈搏