14低體重新生兒麻醉指南

1、低體重新生兒麻醉指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組低體重新生兒（low birth weight infant LBW生 1 小時(shí)內(nèi)體重2500g的新生兒，不論是否足月或過(guò)期。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,低體重新生兒接受外科治療的機(jī)會(huì)增多，存活率日趨增加。由于低體重新生兒的解剖、生理發(fā)育不成熟，術(shù)前合并癥多,對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生幾率高。因此，要求麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉的專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)掌握低體重新生兒特殊的生理特點(diǎn)，盡可能保障低體重新生兒圍術(shù)期的安全。一、與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)1、呼吸窘迫綜合征低體重新生兒呼吸中樞及呼吸未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質(zhì)

2、少，肺泡表面張力增加，肺容量減少，可并發(fā)肺氣腫以及肺間質(zhì)水腫。呼吸功能不穩(wěn)定、易發(fā)生呼吸暫停，易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，臨表現(xiàn)為缺氧和高碳酸血癥。2、支氣管肺發(fā)育不良低體重新生兒由于支氣管、肺發(fā)育不良，肺局部過(guò)度膨脹或膨脹不良，可表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸。機(jī)械通氣如設(shè)置不當(dāng)，可引起壓力性或容量性肺損傷以及氧，導(dǎo)致肺部進(jìn)一步病變。3、胎糞吸入性綜合征表現(xiàn)為呼吸功能不全、和窒息。當(dāng)呼吸停止超過(guò) 1530 秒時(shí)，常有心動(dòng)過(guò)緩和。4、持續(xù)性肺高壓低體重新生兒的肺反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸可增加肺阻力，肺高壓和高反應(yīng)性可導(dǎo)致右向左分流和發(fā)紺。心臟發(fā)育異常、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和鏈球菌B 敗血癥等。5

3、、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉低體重新生兒主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開(kāi)放，保留著循環(huán)導(dǎo)致左向右分流,常常引起心力衰竭。6、壞死性小腸結(jié)腸炎小腸結(jié)腸粘膜缺血損傷可以導(dǎo)致腸管壞死、腸穿孔，臨床表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、血便、酸和性休克。7、胃食管返流所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致生存、呼吸異常，包括支氣管痙攣或窒息、食管炎、潰瘍和胃腸。8、黃疸主要是由于膽紅素生成過(guò)多、膽紅素結(jié)合或排泄減慢造成。低體重新生總膽紅素常超過(guò) 15mg/dl。一般在出生后 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，生理性黃兒黃疸時(shí)疸可持續(xù) 34 周消退, 如果進(jìn)行性加重可導(dǎo)致病理性黃疸,嚴(yán)重者合并核黃疸。9、低血糖癥血糖低于 1.1mmol/L

4、即為低血糖，表現(xiàn)為淡漠、肌張力低下、顫抖、窒息和驚厥。10、低血鈣癥鈣濃度小于 7mg/ml 或離子鈣低于 3.03.5mg/dl 即為低血鈣癥，表現(xiàn)為易激惹、肌張力低下和驚厥。11、腦室內(nèi)與顱內(nèi)發(fā)育良有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則、窒息、驚厥、四肢肌張力低。12、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病低體重新生兒發(fā)育未成視網(wǎng)膜對(duì)氧極為敏感，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間 (30d)、高濃度吸氧(FiO240%)時(shí)易致視網(wǎng)膜病。二、麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估（1）通過(guò) Apgar 評(píng)分和分娩史回顧，可幫助麻醉科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息史和存在的后遺癥，史和孕婦用藥史也同樣重要；（2）通過(guò)體檢對(duì)其進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估；（3）2、禁食術(shù)前 4 小時(shí)可

5、以給患兒喂養(yǎng)乳制品，包括一些清水。檢查：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血糖，特殊者可包括血?dú)?、血生化。；術(shù)前 2 小時(shí)可給患兒喂3、術(shù)前藥低體重新生兒麻醉前肌注阿托品0.1mg 以防止呼吸道物過(guò)多及走神經(jīng)的張力,防止心率減慢。另外低體重新生兒凝血因子降，可以肌注維生素K1 10mg。4、術(shù)前準(zhǔn)備（1）低體重新生兒在麻醉期間易發(fā)生體溫下降。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備保溫措施，如電熱毯或照射加溫、吸入經(jīng)過(guò)加溫濕化的麻醉氣體，保持手術(shù)室的溫度，所輸液體和血也應(yīng)該加溫。手術(shù)間的溫度應(yīng)該維持在 2630。術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫；（2）低體重新生兒體重低，體內(nèi)血容量少，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能的情況，預(yù)先備血，以便術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充失血，維持循環(huán)容量滿

6、意；（3）術(shù)前應(yīng)糾正患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂或節(jié)患兒到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。等，盡可能調(diào)三、麻醉方法和裝置麻醉方式的選擇主要根據(jù)手術(shù)部位、時(shí)間及患兒情況而定。1、骶管阻滯骶管阻滯可以單獨(dú)使用也可與全麻同時(shí)使用，操作簡(jiǎn)便且風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后蘇醒恢復(fù)快,有術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。（1）新生兒骶裂孔到蛛網(wǎng)膜下間隙，比成人更為平直，可以滿足上腹部手術(shù)；（2）新生兒骶管阻滯可在全麻誘導(dǎo)后施行，可以在氣管插管或下，患兒側(cè)臥位進(jìn)行穿刺；不插管（3）局麻藥常選用作用時(shí)間長(zhǎng)、安全性高的卡因或羅哌卡因。目前臨低體重新生兒骶管阻滯常使用局麻藥合劑，多用利多卡因 68mg/kg 和羅哌卡因 12mg/kg，其中利多卡因濃度，新生

7、兒 0.50.8%,低體重新生兒 0.25 0.5%；（4）穿刺時(shí)容易誤穿硬膜，應(yīng)當(dāng)注意。推藥時(shí)先給予試驗(yàn)劑量 12ml,回抽無(wú)血及腦脊液，再給剩余量。2、氣管內(nèi)插管麻醉對(duì)于那些不宜骶管阻滯患兒(極度衰弱、血壓偏低、腹膨隆明顯易抑制呼吸者、一般情況差術(shù)前又難于及時(shí)糾正)、胸部手術(shù)及腦部手術(shù)者應(yīng)采用氣管內(nèi)有明顯的呼吸抑制, 較少用于新生兒麻醉,低體重新生兒更屬禁插管全麻，忌。異氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入可與、芬太尼復(fù)合應(yīng)用。（1）麻醉誘導(dǎo)：1）吸入麻醉誘導(dǎo)：如患兒誘導(dǎo)前沒(méi)有開(kāi)放靜脈通路，通常采用吸入誘導(dǎo),七氟烷對(duì)氣道無(wú)刺激、誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，并具有芳香味，是目前臨床常用的吸入誘導(dǎo)藥物。氧化亞氮不適合

8、用于低體重新生兒的麻醉。一旦在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中生命體征出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)循環(huán)或呼吸嚴(yán)重抑制，應(yīng)立即降低吸入濃度或完全關(guān)閉吸入，用 100%氧氣沖洗回路。2）靜脈麻醉誘導(dǎo)如患兒已具備靜脈通路，可選用可控性好、副作用少的藥物完成靜脈誘導(dǎo)。靜脈可選用丙泊酚、等；可使用芬太尼或輔以吸入以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛；肌松藥可選用順阿曲庫(kù)銨、溴銨、溴銨等。（2）氣管插管新生兒的喉頭位置(C2C3)較成人(C5C6)高且前傾,不易聲門(mén)。插管時(shí)取中間位或頸部輕度屈曲,較易聲門(mén)。新生兒的會(huì)厭較長(zhǎng)較硬，呈 U 形，會(huì)厭在聲門(mén)上方以 45向后突 出，喉鏡住視線，所以新生兒氣管插管時(shí)用直喉鏡片可以挑起會(huì)厭聲門(mén)時(shí)，會(huì)厭往往擋聲門(mén)。新生兒呼吸

9、道以聲門(mén)下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄，此處覆蓋著假?gòu)?fù)層纖毛上皮細(xì)胞與周?chē)M織結(jié)合疏松，損傷后易引起水腫。因此，氣管插管時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。低體重新生兒一般選用 ID2.53.0 號(hào)的氣管導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)備 23 個(gè)上下型號(hào)的氣管深度（門(mén)齒至氣管中段）為 79cm。插管后要仔導(dǎo)管備用。預(yù)計(jì)氣管導(dǎo)管細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音,并使用呼氣末監(jiān)測(cè)，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管中而非食道內(nèi)，氣管導(dǎo)管到達(dá)合適深度后,妥善固定導(dǎo)管,擺放好手術(shù)確保手術(shù)中氣管導(dǎo)管在正確位置。后,再次聽(tīng)診雙肺,（3）麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合維持麻醉，低體重新生兒對(duì)吸入的需要量比正常新生兒低，且物過(guò)量（心功能不穩(wěn)定）與藥物之間的范圍很窄，同時(shí)可以

10、間斷給予芬太尼和肌松藥。低體重新生兒的藥物半衰期比成熟兒長(zhǎng)、藥物清除率低，達(dá)到相同的麻醉深度比成熟兒需要更少的，故要控制靜脈及吸入的用量。另外，早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，圍術(shù)期為避免視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變，應(yīng)該使用氧氣-空氣混合后吸入，不提倡純氧吸入。建議術(shù)中維持 SpO2 在 85%以上，PaO2 在 6080mmHg比較合適。（4）術(shù)中通氣1）無(wú)阻力半開(kāi)放式回路氣管內(nèi)插管接改良“T”管裝置, 新鮮氣流量為分鐘通氣量的 23 倍,可保留患兒的呼吸,也可進(jìn)行手控或輔助呼吸,新生兒肺閉合容量高,全麻下功能殘氣量下降,在保持呼吸狀態(tài)下應(yīng)適當(dāng)給予輔助呼吸,保證不致發(fā)生缺氧和蓄積，這不失為一種比較安全

11、的麻醉裝置。但之處是吸入的浪費(fèi)和對(duì)手術(shù)室的污染、患兒呼吸道水份和熱量的喪失、不便于控制呼吸等。因此，常作為拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)從控制呼吸過(guò)渡到呼吸時(shí)的通氣裝置；2）循環(huán)式帶回路 常被用作術(shù)中的通氣裝置，但應(yīng)注意:在保證管徑足夠大的前提下，主張選擇無(wú)套囊的氣管導(dǎo)管，一般少有漏氣；一般選擇限壓定時(shí)通氣模式，調(diào)整通氣壓力、呼吸頻率和氧濃度,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼氣末分壓,使其維持在 3540mmHg，可以避免時(shí)間內(nèi)氣道壓過(guò)高引起肺損傷(肺氣壓傷),同時(shí)也可避免容量控制模式時(shí)因機(jī)器的壓縮容積過(guò)大而使有效通氣量。實(shí)時(shí)的血?dú)獗O(jiān)測(cè)更為重要。（5）麻醉后處理術(shù)后第 1 個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是必需的，因?yàn)橛兄舷⒌?，這些是由

12、于高危嬰兒的身體狀況引起的。術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管送新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療,較為安全。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前靜注地塞0.51.0mg/kg,可有效預(yù)防喉頭水腫。當(dāng)患兒完全清醒時(shí)及呼吸的頻率滿意、呼吸深度比較充分時(shí)，才予以拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。四、麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽(tīng)診、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末分壓、體溫、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積和尿量。重癥患兒要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等。連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)避免了因患兒小、外周確甚或測(cè)不出,能及動(dòng)脈搏動(dòng)弱、袖帶寬度不適合等引起的無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定時(shí)準(zhǔn)確判定麻醉深度及循環(huán)容量以便及時(shí)調(diào)整用藥,結(jié)合血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持水、

13、電解質(zhì)、酸堿平衡,確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。五、麻醉期間輸液、輸血低體重新生兒易發(fā)生體液缺失和體液過(guò)荷,術(shù)前應(yīng)盡量糾正電解質(zhì)紊亂,術(shù)中合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量。低體重新生兒輸液要控制,術(shù)中多采用去鉀維持液,控制輸液速度在 1020ml/(kgh)。根據(jù) HR、MAP 和尿量不低于 1ml/(kgh)等情況,用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。因低體重新生兒糖原儲(chǔ)備少，禁食與應(yīng)激狀態(tài)下的小兒易發(fā)生低血糖癥。若術(shù)前已存在低血糖癥，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg 后調(diào)整 2.5%5%含糖溶液輸注速度 68ml/(kgmin)。術(shù)中輸液可加入 2.5%葡萄糖溶液,按 415ml/(kgmin)的速度輸注,采用輸

14、液泵調(diào) 節(jié)輸注速度。高血糖癥，即血糖高于 6.97.8mmol/l(125140 mg/dl)，是代謝的另一重要問(wèn)題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此建議手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。輸血、補(bǔ)充第三間隙或丟失的液體時(shí)必須給予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液，可以使用輸液泵以避免大量葡萄糖輸入。應(yīng)根據(jù)患兒需要，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖水平來(lái)給予葡萄糖。當(dāng)血糖150mg/dl 時(shí)，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至 48mg/(kgmin)，避免靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當(dāng)減慢輸液速度仍不能使血糖維持在較低安全水平時(shí)（如血糖 250300mg/dl）可以靜脈給予胰島素

15、0.050.2U/(kgh)，使血糖降至正常水平，并密切監(jiān)測(cè)血糖水平。新生兒對(duì)乳酸鹽的代謝能力差,酸時(shí)宜用碳酸氫鈉液進(jìn)行糾正。在術(shù)中糾正酸時(shí)，碳酸氫鈉液用量按 mmol=24-HCO-3 實(shí)測(cè)體重（kg）0.3，或 mmol=BE體重（kg）0.3。0.3為細(xì)胞外液占體重的比例。補(bǔ)充時(shí)速度宜慢。電解質(zhì)的補(bǔ)充以乳酸液最適宜，但代謝性堿或低氯血癥時(shí)宜用生理鹽水。輸血量應(yīng)根據(jù)量的多少及時(shí)等量補(bǔ)充, 心功能正常者可耐受全血量10%的丟失，此時(shí)只需補(bǔ)充乳酸液。術(shù)中失血超過(guò)血容量的 10%及紅細(xì)胞壓積小于 30%時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞。六、麻醉后并發(fā)癥及其處理由于低體重新生兒的呼吸系統(tǒng)、心系統(tǒng)和肝腎有其獨(dú)特的特點(diǎn)，因此在麻醉恢復(fù)期極易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)高度重視。1、術(shù)后呼吸暫停低體重新生兒，尤其是有窒息史的新生兒,術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的幾率增加。術(shù)后呼吸暫?？沙掷m(xù) 1520 秒，伴心動(dòng)過(guò)緩與血氧飽和度降低 ,多在術(shù)后 2 小時(shí)發(fā)生，但也可在術(shù)后 12 小時(shí)發(fā)生。術(shù)后呼吸暫停的常見(jiàn)原因包括患兒腦干發(fā)育不全導(dǎo)致對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的通氣反應(yīng)異常、肺不張、低溫和吸入或麻醉性鎮(zhèn)痛藥殘留作用等因素，進(jìn)一步抑制患兒對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的通氣反應(yīng)而造成通氣。由于術(shù)后呼吸暫停的高發(fā)性與病情的嚴(yán)重性，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測(cè)直至術(shù)后24h，協(xié)助患兒安全度過(guò)窒息的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期