三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)解讀

1、指標(biāo)解讀1討論提綱醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的形成過程評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的主要醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源What, How and Value2醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個(gè)人所期望的健康結(jié)果方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識(shí)的一致程度”。“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consist

2、ent with current professional knowledge” . McGlynn 3Safety and Quality Improvement Framework 安全與質(zhì)量改進(jìn)框架Dimensions of quality 質(zhì)量維度安全Safety 有效Effectiveness 適宜Appropriateness 可接受性Acceptability 可及性Accessibility 效率Efficiency 所有服務(wù)系統(tǒng)都應(yīng)該為消費(fèi)者提供安全的服務(wù)消費(fèi)者得到的診療服務(wù)應(yīng)該達(dá)到預(yù)期的效果在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)，為病人提供以循證醫(yī)學(xué)研究成果為依據(jù)的或合理的診療服務(wù)通過消

3、費(fèi)者參與，使醫(yī)療服務(wù)滿足消費(fèi)者的期望根據(jù)需要，平等地向所有人提供衛(wèi)生服務(wù)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，實(shí)現(xiàn)資源成本最小化4醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)Selection Criteria for Quality Indicators 指標(biāo)的重要性（Importance of the Indicator）A.臨床意義（clinical significance）：該指標(biāo)是否直接反映或影響患者的診療結(jié)果。B.政策重要性（Policy importance）: 該指標(biāo)是否反映了患者、政府和社會(huì)所關(guān)注的問題。C.干預(yù)的敏感性（Susceptibility to intervention）: 該指標(biāo)的變化是否與

4、醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。5醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)Selection Criteria for Quality Indicators 指標(biāo)的科學(xué)性 Scientific Soundness of the IndicatorA.表面效度（Face validity）B.結(jié)構(gòu)效度（Structure validity）C.內(nèi)容效度（Content validity）指標(biāo)的可行性（Feasibility of the Indicator）A.統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)所需的數(shù)據(jù)是否可得。B.該指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該指標(biāo)所付出的成本。 6醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

5、Selection Criteria for Quality Indicators 舉例：手術(shù)部位感染率指標(biāo)的重要性（Importance of the Indicator）A.臨床意義：研究表明，手術(shù)部位感染將增加病人的痛苦，可能導(dǎo)致患者傷口裂開、重新手術(shù)、延長住院時(shí)間、敗血癥、甚至死亡。B.政策重要性：研究表明，減少手術(shù)部位感染對(duì)于縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用具有十分重要的作用。C.干預(yù)敏感性：研究表明，通過改善手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，特別是正確洗手、嚴(yán)格消毒和正確使用抗菌藥物，可以有效預(yù)防和減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率。7醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)Selection Criteria

6、for Quality Indicators 舉例：手術(shù)部位感染率指標(biāo)的科學(xué)性（Scientific Soundness of the Indicator）D.效度檢驗(yàn)證實(shí)，該指標(biāo)反映了臨床醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要方面，是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。指標(biāo)的可行性（Feasibility of the Indicator）E.該指標(biāo)所提供信息的價(jià)值大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該指標(biāo)所付出的成本。8指標(biāo)形成過程（問題的提出）國內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的傳統(tǒng)指標(biāo) 例如：“三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合質(zhì)量管理控制指標(biāo)” 國際權(quán)威機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的臨床指標(biāo) 例如：AHRQ Quality Indicators 美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部衛(wèi)生

7、服務(wù)與質(zhì)量研究所質(zhì)量指標(biāo)9指標(biāo)形成過程醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)體系是在文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、指標(biāo)可行性研究和對(duì)北京、廣東、山東、江蘇、浙江、河北、新疆等地35所綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)應(yīng)用研究的基礎(chǔ)上形成的，其具體過程如下：10參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）世界衛(wèi)生組織“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具”中提出的醫(yī)療質(zhì)量與安全臨床指標(biāo)。 WHO (World Health Organization) s Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH).美國績效科學(xué)中心提出的“國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系”。 C

8、PS (Center for Performance Sciences) s The International Quality Indicators Project (IQIP).11參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織提出的“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)”與“患者安全指標(biāo)” OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) s The OECD Health Care Quality Indicator Project (HCQI) and the OECD Indicators for Patient Safety (IPS).

9、美國衛(wèi)生服務(wù)與質(zhì)量研究所提出“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)”。 AHRQ (The US Agency for Healthcare Research and Quality) s The AHRQ Quality Indicators.12參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)“醫(yī)院評(píng)審國際標(biāo)準(zhǔn)”。 JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) s Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審

10、聯(lián)合委員會(huì)國際部提出“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”。 JCI (The Joint Commission International) s Quality and Patient Safety Standards.13參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)“醫(yī)院評(píng)審國際標(biāo)準(zhǔn)” JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) s Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國

11、際部提出的“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)” JCI (The Joint Commission International) s Quality and Patient Safety Standards14參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）美國護(hù)士協(xié)會(huì)提出“急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”。 ANA（American Nurse Association ）s Acute Care Quality Indicators澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出的“衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”。 ACHS （Australian Council on Healthcare Standards）s ACHS 2006 Evalua

12、tion and Quality Improvement Program 15參照指標(biāo)（指標(biāo)來源）澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量與患者安全委員會(huì)提出的“醫(yī)療質(zhì)量與安全臨床指標(biāo)”。 ACSQ (Aus. Council for Safety and Quality) s The Australian Council Clinical Indicators for Safety and quality in Health Care.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的“麻醉質(zhì)量與安全臨床指標(biāo)” ASA（ the American Society of Anesthesiologists）s Clinical Indicato

13、rs for Anesthesia Care Quality and Safety.16指標(biāo)形成過程（國內(nèi)專家論證）2001年-2009年，課題組先后邀請(qǐng)北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東、山東、陜西、湖南、湖北、四川、遼寧等省市69個(gè)醫(yī)療及相關(guān)單位的165名專家對(duì)“國際醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)體系”中各項(xiàng)指標(biāo)的重要性（該指標(biāo)對(duì)于持續(xù)改進(jìn)我國醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是否重要）進(jìn)行了論證。參加論證的專家包括大學(xué)或科研機(jī)構(gòu)長期從事質(zhì)量管理并有所建樹的專家、醫(yī)院院長或醫(yī)療主管院長、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)科室主管人員和衛(wèi)生行政主管部門的負(fù)責(zé)人。參加論證的專家中具有高級(jí)職稱的專家比例為86%。17指標(biāo)形

14、成過程（國內(nèi)專家論證）采用“名義群體法”（Nominal Group Technique）完成了國內(nèi)專家對(duì)“國際醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)體系”中各項(xiàng)指標(biāo)重要性的論證工作。國內(nèi)專家認(rèn)為評(píng)價(jià)我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全最重要的臨床指標(biāo)為：1.住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）2.非計(jì)劃重返類指標(biāo)（Unscheduled Return Indicators）3.“負(fù)性事件”類指標(biāo)（Adverse Event Indicators）。18指標(biāo)形成過程（可行性研究）2001年，課題組完成了“國際醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)可行性研究”。該研究確定了監(jiān)測(cè)“國際醫(yī)療

15、質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)”所需數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)來源。2002年-2004年課題組完成“利用住院病案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)國際醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的可行性研究”。該研究表明，利用住院病案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)國際醫(yī)療質(zhì)量與患者安全主要臨床指標(biāo)完全可行。修改住院病案；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集功能。19指標(biāo)形成過程（應(yīng)用研究）2004年-2011年，課題組將得到國內(nèi)專家論證的“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)”用于國內(nèi)100家綜合性醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院）的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全監(jiān)測(cè)工作。例如，2009年，利用醫(yī)院住院病案首頁對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院2004年-2008年（5年）醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的變化趨勢(shì)進(jìn)行了系統(tǒng)分析和基

16、準(zhǔn)比較，在此基礎(chǔ)上撰寫的“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告”已提交相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20指標(biāo)形成過程（應(yīng)用研究）例如，2010年，利用廣東省中醫(yī)院的住院病案首頁，對(duì)該醫(yī)院2005年-2009年（5年）醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的變化趨勢(shì)進(jìn)行了系統(tǒng)分析和基準(zhǔn)比較，在此基礎(chǔ)上撰寫的“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告”已提交該醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 例如，2011年，利用北京市38家三級(jí)醫(yī)院的住院病案首頁，對(duì)這些醫(yī)院2006年-2010年（5年）醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的變化趨勢(shì)進(jìn)行了系統(tǒng)分析和基準(zhǔn)比較，報(bào)告已完成。21醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明住院死亡類指標(biāo)重點(diǎn)疾病住院死亡率重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（PCI相差140倍）說明：住院死亡率（In-hospital Mort

17、ality Rates）重點(diǎn)疾病（相差17倍）與重點(diǎn)手術(shù)（相差30倍）住院死亡率是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一。22醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明重返類指標(biāo)重點(diǎn)疾病與重點(diǎn)手術(shù)再入院率重點(diǎn)手術(shù)非預(yù)期再手術(shù)率說明：住院患者出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再住院發(fā)生率。患者手術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率。該指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一。23醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明患者安全類指標(biāo)美國醫(yī)學(xué)研究所（The Institute of Medicine）將患者安全定義為“避免因醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的意外損傷（非故意損傷）”。The Institute of Medicine defines pati

18、ent safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.” 24醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明患者安全類指標(biāo)1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）25醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明患者安全類指標(biāo)4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生

19、率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。26醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染。（三）血管導(dǎo)管所致血行感染。（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）。27Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Report 2009) Infections acquired during hospital care are one of the most serious patient safety concerns.They are the most co

20、mmon complication of hospital care. An estimated 1.7 million HAIs occur each year in hospitals, leading to about 100,000 deaths. The most common infections are urinary tract, surgical site, and bloodstream infections. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)28Health Care-Associated Infectio

21、ns(National Healthcare Quality Report 2009) A specific medical error cannot be identified in most cases of HAIs. However, better application of evidence-based preventive measures can reduce rates of HAIs within an institution. Such measures include using urinary catheters only when absolutely needed

22、 and administering prophylactic antibiotics before surgery at the right time. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)29醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia）北京市某三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院2008年呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率為29.3%，2009年為30.4%（新建筑、新設(shè)施和新設(shè)備）。防控措施半臥位、人工氣道管理、合理使用抗菌藥物、正確洗手.等等，效果？原因：都沒有做到位（“依從

23、性”）。30醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)簡要說明患者安全類指標(biāo)研究證實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療可減少并發(fā)癥導(dǎo)致的患者死亡。發(fā)生并發(fā)癥后的死亡，也被稱為“搶救失敗”，是追蹤在住院期間并發(fā)肺炎、靜脈血栓、敗血癥、急性腎功能衰竭、消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、休克或心臟驟停后死亡患者的重要質(zhì)量指標(biāo)。31醫(yī)療質(zhì)量臨床指標(biāo)的作用北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀 What is the status of medical care quality in Beijing?北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì) How is the quality of the health care delivered to Patients chang

24、ing over time?北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量需要改進(jìn)的優(yōu)先領(lǐng)域 Where is medical care quality improvement that most needed?32質(zhì)量管理指標(biāo)方法工具模式數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全 臨床指標(biāo)采用“基準(zhǔn)比較”的方法 評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng) 軟件工具定期監(jiān)測(cè)、根因分析、行動(dòng)計(jì)劃、行動(dòng)、正面強(qiáng)化住院病案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量臨床指標(biāo)的作用33改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的哲學(xué)與方法“根因分析” （RCA, Root Cause Analysis）所謂“根因分析”，就是當(dāng)一個(gè)負(fù)性事件發(fā)生后，通過回答以下問題確定導(dǎo)致該負(fù)性事件發(fā)生的根本原因和采取必要行動(dòng)

25、的工具。導(dǎo)致該負(fù)性事件發(fā)生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?該原因是否與人力資源，環(huán)境管理，領(lǐng)導(dǎo)或溝通有關(guān)？ Are the causes of the event the result of issues related to human resources, environmental management, leadership, or communication?34改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的哲學(xué)與方法我們是否確定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root cause

26、s?這些可能的根本原因相互之間的關(guān)系是怎樣的？ How the possible root causes are related?消除這些可能的根本原因能否防止該負(fù)性事件的再次發(fā)生？ Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again?如果不能，當(dāng)此類負(fù)性事件再次發(fā)生時(shí)我們可以做些什么來保護(hù)患者免受負(fù)性事件的傷害？ If not, what can we do to protect the patient from the eff

27、ects if the adverse event occurs again?35改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的哲學(xué)與方法“根因分析” （RCA, Root Cause Analysis）需要強(qiáng)調(diào)的是，“根因分析”高度重視系統(tǒng)與流程（共同原因）在防止負(fù)性事件發(fā)生和降低負(fù)性事件對(duì)患者造成傷害方面的作用，不認(rèn)為員工的個(gè)人因素（特殊原因）是導(dǎo)致負(fù)性事件發(fā)生的決定性因素?！案蚍治觥币部捎糜诜治鲈\療流程中發(fā)生的“異常變異”（此類變異常常導(dǎo)致負(fù)性事件的發(fā)生）。36醫(yī)療質(zhì)量管理模式指標(biāo)統(tǒng)計(jì)干預(yù)評(píng)價(jià)37醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則(The principles of quality improvement) 確保每個(gè)員工理解并努力滿足其顧客的需求One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understands and strives to meet the requirements of his or her customers.理解并學(xué)會(huì)控制流程變異Understanding and learning to control process variation is the