臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用

1、臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用濫用抗菌藥的危害 1 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 2 菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染 3 藥不對(duì)癥，感染加重、惡化 4 引起藥源性不良反應(yīng)，輕者感到不 適，重者致殘、死亡 5 浪費(fèi)藥物資源，增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用選用抗菌藥的思路發(fā)熱或感染擬似患者排除腫瘤、結(jié)締組織疾病感染性疾病排除病毒、真菌、原蟲(chóng)、結(jié)核細(xì)菌感染區(qū)分G+、G-菌及厭氧菌確定是否存在腫瘤、糖尿病、結(jié)締組織病等致免疫力低下的疾病確定細(xì)菌是否耐藥及組織內(nèi)是否能夠達(dá)到有效藥物濃度臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用常見(jiàn)致病菌的抗菌藥選擇（一）G+ 球菌G-菌 厭氧菌支原體、衣原體、 嗜肺軍團(tuán)菌青霉素G、

2、耐酶青霉素、一、二代頭孢菌素氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢菌素青霉素G、克林霉素、硝基咪唑類抗菌藥大環(huán)內(nèi)酯類臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用常見(jiàn)致病菌的抗菌藥選擇（二）綠膿桿菌肺炎雙球菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）頭孢他啶、環(huán)丙沙星、丁胺卡那青霉素G去甲萬(wàn)古霉素臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用各部位感染的常見(jiàn)致病菌皮膚五官膿腫肺部腹腔膽道盆腔G+ 球菌G+ 球菌厭氧菌、G+ 球菌院外感染：肺炎雙球菌、支原體、衣原體院內(nèi)感染：綠膿桿菌G-菌 、厭氧菌G-菌 、厭氧菌G-菌 、厭氧菌臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用抗菌藥抗生素合成抗菌藥系指由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。系

3、指完全由人工合成的具有抗病原體活性的一類物質(zhì)。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用抗菌藥抗生素合成抗菌藥內(nèi)酰胺類抗生素 2.氨基糖苷類抗生素 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素的共性結(jié)構(gòu)上均含-內(nèi)酰胺環(huán)。繁殖期殺菌劑。副作用較少，是唯一可用于孕婦及肝腎功能不全患者的抗生素。均為時(shí)間依賴性抗生素，每天需投藥24次（頭孢三嗪可每天用一次）臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的發(fā)生機(jī)制-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（占80）。目前最具臨床重要性的是革蘭陰性桿菌中的超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)、AmpC酶和金屬碳青霉烯酶。 細(xì)菌的細(xì)胞壁滲透障礙 （占12）。近年的研究還發(fā)現(xiàn)許多細(xì)菌的細(xì)胞膜存在能量依賴性外排系統(tǒng)

4、，使菌體內(nèi)藥量減少。靶位的改變 （占8）。如金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，后者與 - 內(nèi)酰胺類的親和力減低而導(dǎo)致耐藥。 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用時(shí)間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（一）時(shí)間依賴性抗菌藥的特點(diǎn)當(dāng)血藥濃度超過(guò)對(duì)致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度的升高而有顯著的增強(qiáng)，而是與抗菌藥物血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)。一般24h內(nèi)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間應(yīng)維持在50-60以上（T MIC ）。僅有一定的PAE或沒(méi)有PAE 。低于MIC的血藥濃度一般無(wú)顯著的抑菌藥物。屬于該類藥物的有-內(nèi)酰胺類抗生素、萬(wàn)古霉素及林可霉素。臨床抗菌藥特征

5、和合理應(yīng)用時(shí)間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（二）濃度依賴性抗菌藥的特點(diǎn)：抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度(Cmm)大于致病菌MIC的8-10倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)。有較顯著的PAE。血藥濃度低于MIC 時(shí)對(duì)致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類、氟喹喏酮類及甲硝唑。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類 頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用青霉素類 青霉素G耐酶青霉素: 如苯唑西林、甲氧西林等 。廣譜青霉素：如氨芐西林、羧芐西林、替卡西林及哌拉西林等。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用青霉素對(duì)敏感的G+球菌（如肺炎雙球菌）作

6、用較強(qiáng) ，但目前耐藥菌株多見(jiàn)。過(guò)敏反應(yīng)可十分危重，其他副作用少見(jiàn)。用法：640萬(wàn)單位0.9NS 100ml靜滴Bid；對(duì)流腦患者每天最大用量可至2000萬(wàn)單位。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用氨芐青霉素廣譜，但抗菌作用較弱?？笹+球菌作用不及青霉素，抗 G-桿菌作用不及慶大霉素。是最易出現(xiàn)藥疹的抗生素。過(guò)去曾用于流腦及傷寒的治療。用法：3.00.9NS 100ml靜滴Bid. 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用氧哌嗪青霉素（哌拉西林）作為第四代青霉素類抗生素的杰出代表，它的出現(xiàn)曾具有“劃時(shí)代意義”。廣譜，作用較強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌有效。相對(duì)耐-內(nèi)酰胺酶 ，分子量較小，與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）親和力較強(qiáng)。用法：3.

7、06.0 0.9NS 100ml靜滴Bid. 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用頭孢菌素類第一代頭孢菌素：包括先鋒 。第二代頭孢菌素： 如頭孢呋新、頭孢孟多。 第三代頭孢菌素：如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮 。第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第一代頭孢菌素的特點(diǎn)抗G+球菌作用強(qiáng)，超過(guò)其他頭孢菌素?？?G-桿菌作用 弱。耐酶性能較青霉素類抗生素強(qiáng)，但不及其他頭孢菌素。具有腎毒性，慎與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用常見(jiàn)第一代頭孢菌素的用法頭孢氨芐（先鋒 ）：0.3750.5 tid 口服頭孢唑林（先鋒 ）：3.0 0.9NS 100ml 靜滴Bid。頭

8、孢拉定（先鋒 ）：3.0 0.9NS 100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第二代頭孢菌素的代表頭孢呋新抗菌譜廣，對(duì)G+ 及G- 菌有效，但對(duì)綠膿桿菌不敏感?？姑感阅茌^第一代頭孢菌素強(qiáng)。用法：2.253.0 0.9NS 100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的特點(diǎn)抗酶性能強(qiáng)，超過(guò)一、二代頭孢菌素。抗菌譜擴(kuò)大， 抗G- 桿菌作用強(qiáng)大，對(duì)綠膿桿菌等有效?？笹+球菌作用不及一、二代頭孢菌素。組織分布廣，肝腎毒性低。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用 頭孢哌酮（先鋒必、哌酮） 抗菌譜廣，對(duì)敏感菌作用強(qiáng) ?？姑感阅芟鄬?duì)較弱。主要經(jīng)肝膽排泄 ，常用于治療膽道感染.用法：2.04.0 0

9、.9NS 100ml靜滴Bid。第三代頭孢菌素的代表品種（一）臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的代表品種（二）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、羅氏芬） 1.半衰期長(zhǎng)達(dá)68h,是唯一可每天只用一次的-內(nèi)酰胺類抗生素 。 2.極易透過(guò)血腦屏障，是治療“化腦”的首選。 3.用法：輕癥 2.0 0.9NS 100ml靜滴Qd, 重癥 2.0 0.9NS 100ml靜滴Bid臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的代表品種（三）頭孢噻肟鈉（安敵）抗G+球菌作用在三代頭孢菌素中最強(qiáng)。對(duì)綠膿桿菌不敏感。用法：2.04.0 0.9NS 100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的代表品種（

10、四）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）抗酶性能強(qiáng)，超過(guò)其他三代頭孢菌素。抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)大，抗綠膿桿菌作用超過(guò)其他-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素 。用法：1.02.0 0.9NS 100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的代表品種（五）具有免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素頭孢地秦 其特點(diǎn)是兼具免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)免疫功能低下的感染患者可同時(shí)發(fā)揮抗菌與提高免疫功能作用。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第三代頭孢菌素的代表品種（六）頭孢布烯可口服的第三代頭孢菌素臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用第四代頭孢菌素的特點(diǎn)對(duì)可迅速通過(guò)G-性菌外膜通道。對(duì)PBPS有高度親和力。具有較低的-內(nèi)酰胺酶親和性及誘導(dǎo)性，對(duì)染色體介導(dǎo)的和部分

11、質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。抗菌活力（特別是對(duì)G+球菌及厭氧菌）較第三代更強(qiáng)。代表品種：馬斯平 臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用不典型-內(nèi)酰胺類抗生素單酰胺環(huán)類氨曲南對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。抗G-桿菌作用強(qiáng)于第三代頭孢菌素。對(duì)G+球菌和厭氧菌幾乎無(wú)活力，臨床評(píng)價(jià)不高。用法：2.04.0 0.9NS 100ml靜滴Bid臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用不典型-內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺酶抑制劑(一) 可與細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)內(nèi)酰胺環(huán)，常用品種有如下3種： 棒酸（克拉維酸）:常見(jiàn)合劑有阿莫西林-克拉維酸(安美汀）、替卡西林-克拉維酸(特美?。?。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用不典型-內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺酶抑制

12、劑(二)舒巴坦（青霉烷砜鈉）：常見(jiàn)合劑有氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)立新、舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深、鈴蘭欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林 -舒巴坦（蘇哌）、頭孢噻肟-舒巴坦（遠(yuǎn)斯坦）。他唑巴坦：哌拉西林-他唑巴坦（先泰）。用法：用量與合劑中內(nèi)酰胺類抗生素的量相當(dāng)或稍低。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用不典型-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類 亞胺培南 西司他丁（泰能）抗菌譜極廣 是抗菌譜最廣的一類-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力。對(duì)酶高度穩(wěn)定。與PBPs親和力強(qiáng) 在殺傷G-桿菌時(shí)不引起內(nèi)毒素過(guò)多生成，炎癥反應(yīng)小 。用法：0.5 0.9NS 100ml靜滴Tid臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)

13、用氨基糖苷類抗生素的特點(diǎn)抗菌譜廣，對(duì)需氧革蘭陰性菌、葡萄球菌均有良好抗菌活性，某些藥物對(duì)結(jié)核分支桿菌及其它分支桿菌屬亦有作用。為靜止期緩效殺菌劑。 其作用機(jī)制主要為抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)。 具有抗生素后效應(yīng)（PAE）。大部分經(jīng)腎臟以原型排出，具有不同程度的腎毒性和耳毒性?？诜笪改c道吸收差（約5），可安全用于胃腸道感染的治療。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用氨基糖苷類抗生素的特點(diǎn)耐藥性： 慶大霉素妥布霉素丁胺卡那霉素腎毒性大小次序： 卡那霉素西索米星慶大霉素丁胺卡那霉素鏈霉素耳毒性大小次序： 卡那霉素鏈霉素慶大霉素 丁胺卡那霉素臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用抗生素后效應(yīng)與每天一次給藥抗生素后效應(yīng)(PAE) 系指

14、抗生素與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)。其學(xué)說(shuō)之一是抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)性結(jié)合，引起細(xì)菌非致死性損傷，從而使其靶位恢復(fù)正常功能及細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。學(xué)說(shuō)之二是抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)(PALE)，系指抗生素與細(xì)菌接觸后，菌體變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別，并促進(jìn)吞噬細(xì)胞的趨化和釋放溶酶體酶等殺菌物質(zhì)，產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞協(xié)同效應(yīng)，從而使細(xì)菌損傷加重，修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用幾種常用氨基糖苷類抗生素的用法鏈霉素： （目前只用于抗癆）0.75 肌注Qd 。慶大霉素：24萬(wàn)單位 0.9NS 100ml靜滴Qd。丁胺卡那霉素 0.9NS 100m

15、l靜滴 Qd。奈替米星：（耳、腎毒性較低 0.9NS 100ml靜滴 Qd。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)新品種如阿奇霉素、羅紅霉素等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高。 抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用，對(duì)桿菌作用差。屬于生長(zhǎng)期抑菌劑，主要作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。近年發(fā)現(xiàn)此類抗生素還具有破壞細(xì)菌生物被膜、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。屬于時(shí)間及濃度雙依賴性抗菌藥。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素分類14元環(huán) 如克拉霉素、羅紅霉素 、紅霉素15元環(huán) 如阿奇霉素16元環(huán) 如螺旋霉素、麥迪霉素臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用

16、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素組織濃度高（大于血液濃度）。半衰期長(zhǎng)達(dá)41小時(shí)，為目前抗菌藥中半衰期最長(zhǎng)者?？咕V較廣，除了對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有效外，對(duì)部分革蘭陰性菌包括流感嗜血桿菌、不動(dòng)桿菌亦有效，并能抑制細(xì)胞內(nèi)的病原菌，如支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等。用法獨(dú)特，每天口服或靜滴0.5，連用3天，停藥后藥效可持續(xù)710天。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素主要用于支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等病原體感染。靜脈炎及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高且較嚴(yán)重，為避免上述現(xiàn)象，需采用以下輸液法：紅霉素1.251.510GS1000ml緩慢靜滴4小時(shí)以上。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用羅紅霉素與克拉霉素羅紅霉素：0.15 B

17、id口服。克拉霉素： 0.250.5 Bid口服，可用于根除HP的治療。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用林可霉素和克林霉素抗菌譜及抗菌與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對(duì)各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。主要用于厭氧菌感染及骨關(guān)節(jié)化膿性感染?？梢鹉c道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用林可霉素和克林霉素用法林可霉素（潔霉素）： 1.21.8 5GS 500ml緩慢靜滴2小時(shí)以上。 克林霉素（克林美、欣氟、捷立）： 0.6 5GS 250ml靜滴Bid。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用氯霉素快速抑菌劑。曾作為治療“化腦”及“傷寒”的一線藥廣泛用于臨床。副作用：骨髓抑制；灰嬰綜合癥等。用法：1.0

18、2.0 5GS 500ml靜滴Qd.臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用合成抗菌藥臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥抗菌譜廣，對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)G+球菌也有一定活力，一些品種對(duì)結(jié)核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強(qiáng)，體液和細(xì)胞內(nèi)濃度高。是以促旋酶為特異性靶酶的一類殺菌藥。經(jīng)胃腸道吸收迅速且?guī)缀跬耆??？诜o藥時(shí)的Cmax與靜脈給藥時(shí)幾乎相等，采用“序貫療法”效佳。不良反應(yīng) ：胃腸道反應(yīng) ；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) ；軟骨損害 （不用于12歲以下兒童）；肝毒性。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用分類 藥品名(商品名) 抗菌譜 第一代 萘啶酸 革蘭氏陰性菌(假單胞菌除外 ）第二代 諾氟沙星、洛美沙星、氧

19、氟沙星、環(huán)丙沙星 革蘭氏陰性菌(包括假單胞菌),某些革蘭氏陽(yáng)性菌和某些非典型病原體 第三代 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 在第二代基礎(chǔ)上擴(kuò)大了對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和非典型病原體的抗菌譜和抗菌活性 第四代 曲伐沙星 在第三代基礎(chǔ)上增加了厭氧菌 喹諾酮類抗菌藥分類臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用氧氟沙星與環(huán)丙沙星的特色環(huán)丙沙星： 抗G- 桿菌活性強(qiáng)，優(yōu)于其他二代及三 代喹諾酮類抗菌藥，但目前耐藥菌株多見(jiàn)。氧氟沙星：治療多耐藥結(jié)核的一線藥。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用常用喹諾酮類抗菌藥用法品種口服劑量 (mg/d)靜脈滴注劑量(mg/d) 諾氟沙星6001200（分23次口服）洛美沙星400600（分2次口服)40

20、0（分2次靜滴）氧氟沙星400600（分2次口服)400800（分2次靜滴）環(huán)丙沙星5001000（分2次口服)400600（分2次靜滴）氟羅沙星400（1次口服）200400（1次靜滴）左氧氟沙星300600（分2次口服）200400（分2次靜滴）加替沙星400（1次口服）400（1次靜滴）臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用硝基咪唑類抗菌藥作用機(jī)理：其結(jié)構(gòu)為5硝基瞇唑衍生物，本身無(wú)細(xì)胞毒作用，當(dāng)進(jìn)入敏感細(xì)胞內(nèi)后，在無(wú)氧條件下，受氧化還原系統(tǒng)作用，其硝基被還原，產(chǎn)生一種半衰期短的不穩(wěn)定的還原型中間代謝產(chǎn)物，損傷細(xì)胞DNA，抑制蛋白質(zhì)合成，從而促使細(xì)菌死亡?？咕V: 厭氧菌、阿米巴原蟲(chóng)、滴蟲(chóng)。臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用常用硝基咪唑類抗菌藥品種口服劑量 (mg/d)靜脈滴注劑量(mg/d) 甲硝唑6001200（分23次口服）12001500（分2次靜滴）替硝唑400600（分2次口服)8002000（分2次靜滴）奧硝唑400600（分2次口服)400800（分2次靜滴）臨床抗菌藥特征和合理應(yīng)用磺胺類抗菌藥復(fù)方新諾明（ SMZco）復(fù)方新諾明(SMZco)是磺胺甲基異惡唑(SMZ)和甲氧芐胺嘧啶(TMP)按5：