外科血栓彈力圖課件

1、TEG 血栓彈力圖凝血分析儀美國血液技術(shù)公司臨床應(yīng)用：宋琳TEG 5000為全血檢測，能夠更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性 凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測: 血凝塊強(qiáng)度 / 時間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻(xiàn)TEG 樣本檢測的原理TEG 檢測技術(shù)連續(xù)監(jiān)測凝血全程Time (min)Time時間時間TEG描記圖及凝血過程凝血啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)TEG描記圖電信號放大形成TEG描記圖結(jié)果呈現(xiàn)于電腦屏幕，亦可打印出來圖形弧

2、度越大，寬度越大，血凝塊強(qiáng)度越大圖形弧度越小，寬度越小，血 凝塊強(qiáng)度越小每個階段都有相應(yīng)的參數(shù)TEG 圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測為例）反應(yīng)時間，形成首個明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度最大凝塊強(qiáng)度 血栓的最大強(qiáng)度血栓形成的動力學(xué)原理LY30在最大凝塊強(qiáng)度 (MA) 值確定30 分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)： R時間 K時間 Angle MA 纖溶參數(shù)： LY30R凝血時間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R延長 (min) R 縮短(min)K延長 (min)a角變小 (deg)K縮短 (min) a 角變大(deg) MA減低 MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的

3、減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解參數(shù)意義增大 減小 R 時間反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用。凝血因子缺乏 抗凝治療嚴(yán)重纖維蛋白原缺乏癥嚴(yán)重血小板減少癥 高凝K 時間反映血凝塊形成的速率，其中以纖維蛋白原的功能為主。凝血因子缺乏 血小板減少癥血小板病纖維蛋白原缺乏癥高凝 角 反映纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度。高凝凝血因子缺乏 血小板減少癥血小板病纖維蛋白原

4、缺乏癥MA反映血凝塊最大強(qiáng)度，主要受血小板及纖維蛋白原兩個因素影響，其中血小板作用約占80%。 高凝血小板減少癥血小板病纖維蛋白原缺乏癥LY30/EPL反映是否有纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)TEG參數(shù)的臨床意義1011目前TEG檢測類型和主要用途種類主要作用高嶺土檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.篩選血栓高風(fēng)險的患者肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效血小板圖檢測1.測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的

5、風(fēng)險評估快速TEG1.檢測速度顯著快于高嶺土檢測2.TEG-ACT值和肝素以及普通ACT相關(guān)3.各項(xiàng)參數(shù)與輸血的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)檢測4.指導(dǎo)成份輸血TEG常規(guī)檢測圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況 肝素酶杯測試13綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在R 時間 KH K 提示血樣本中有肝素存在TEG血小板圖，是個體化血小板功能評估的良好工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)替

6、格瑞洛AA (Arachidonic Acid) 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA)基線藥物作用(ADP, AA)纖維蛋白血小板圖TEG小板圖檢測原理MACK基線血小板功能，預(yù)測血栓風(fēng)險ADP抑制率ADP抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受體抑制劑療效不足AA抑制率AA抑制率50%* ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可為個體化抗血小板治療提供治療窗、為外科提供手術(shù)時機(jī)TEG在外科系統(tǒng)的臨床應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥

7、物患者手術(shù)時機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后手術(shù)時機(jī)選擇既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時機(jī)？停藥時間？一周？5天？3天？是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEG16根據(jù)血小板ADP抑制率選擇手術(shù)時機(jī)按術(shù)前患者檢測ADP抑制率的高低，分為三組17ADP血小板抑制率（15.0%-43.4%）ADP血小板抑制率（43.6%-75.9%）ADP血小板抑制率（76.5%-100%）P術(shù)前氯吡格雷抑制率291159108780.001阿司匹林抑制率6921672174160.381MA60.46.462.55.461.65.40.337Kwak et al. JACC Vol. 56

8、, No. 24, 2010:19942002術(shù)后失血量/輸血量全部患者血小板抑制率（15.0%-43.4%）血小板抑制率（43.6%-75.9%）血小板抑制率（76.5%-100%）P值24h失血（ml）7402836232496832549142640.001輸RBC的患者數(shù)273(9)7(21)17(51)0.001輸RBC量（U）0.40.80.10.30.40.90.70.90.003輸FFP的患者數(shù)111(3)3(9)7(21)0.019輸FFP量（U）0.41.10.10.20.30.80.70.90.034JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002根

9、據(jù)血小板ADP抑制率選擇手術(shù)時機(jī)高血小板抑制率增加術(shù)后出血和輸血需求結(jié)果：1.術(shù)后出血及輸血量與停藥時間沒有顯著相關(guān)性。2.血小板抑制率最高的組，其24h出血量最大，需要濃縮RBC和FFP的病人也顯著增高根據(jù)入院時的MAADP的值，預(yù)估停藥時間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.

10、7天，相比指南的5天減少了近50%。19Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)2012年心胸外科抗血小板治療藥物國際指南2012 心胸外科抗血小板患者接受心臟/非心臟手術(shù)指南最新進(jìn)展IIaIIb床旁評估圍手術(shù)期血小板功能對于減少血制品的輸入可能是有用的（證據(jù)級別B）雙重抗血小板治療的患者，根據(jù)血小板功能抑制測試來選擇手術(shù)延遲時間，要比主觀性的選擇某個特定的手術(shù)時間，要更為合理案例 1基線 氯吡咯雷 抑制率 89.5%血小板圖結(jié)果提示患者術(shù)后出血風(fēng)險大如果可能的話最好延遲手術(shù)Kao

11、linAADP血小板圖結(jié)果顯示較低抑制率患者出血風(fēng)險較低如果延遲手術(shù)可能增加血栓風(fēng)險建議盡早手術(shù)案例 2基線 氯吡咯雷 抑制率 29.4%先天性血液疾病患者-術(shù)前準(zhǔn)備63歲老年男性，穩(wěn)定性心絞痛和肝硬化，準(zhǔn)備行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)血液學(xué)分析確診：存在血友病和纖維蛋白原異常血癥，而PT正常（13.7s），纖維蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延長（68.5s），TT延長（38.6s）, PLT100000/mm-3之前處方過VIII因子和冷沉淀。TEG：R值延長，K時間延長，angle角變小，MA減低輸入VIII因子后，TEG顯示纖維蛋白形成延遲和異常的血小板功能Evan G. Pival

12、izza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370先天性血液疾病患者-術(shù)前準(zhǔn)備輸入冷沉淀后，TEG顯示正常 之后手術(shù)順利進(jìn)行，無事件發(fā)生Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370TEG在外科系統(tǒng)的臨床應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開胸評估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后多項(xiàng)指南推薦使用TEG

13、指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時間指南輸血建議2003年英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2008年歐洲

14、心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測如能進(jìn)行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測2010年美國紅十字會輸血指南TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA) 心外科手術(shù)指南圍術(shù)期出血、輸血管理 IA:輸血策略，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）多

15、項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時間指南輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測失血程度 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR 和APTT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測凝血

16、功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )TEG指導(dǎo)的止血復(fù)蘇

17、方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013基線rFVIIa 治療后TEG檢測-FVII因子治療Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG輸血方案-減少CABG血液制品用量J Card Surg 2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血隨機(jī)前瞻性隨機(jī)對照研究入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行CABG的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全肝功能受損臨床組

18、當(dāng)血小板計數(shù)小于100,000/L時給輸血小板當(dāng)PT14s、APTT1.5倍正常值時給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25 mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白TEG組R14min21min28min 4FFPMA48mm 1血小板MA7.5% 抑肽酶TEG指導(dǎo)臨床輸血-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量31P=0.181P=0.038P=0.033原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血病出血治療：氨基己酸（及其他藥物）TEG診斷纖溶亢進(jìn)Test # 1 32原發(fā)性纖溶亢進(jìn)改善，出血減慢TEG 診斷纖溶亢進(jìn)Test # 2 白色 Test

19、#1綠色 Test #233凝血病出血停止TEG診斷纖溶亢進(jìn)Test # 3 White Test #1Green Test #2Red Test #334TEG在外科系統(tǒng)的臨床應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次探查評估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整；常溫和低溫下的患者的凝血功能變化服用抗血小板藥物患者手術(shù)時機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后TEG指導(dǎo)的止血復(fù)蘇方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013TEG可幫助分析患者手術(shù)后出血原因vWF因子疾?。靠寡“逅幬镒饔茫靠紤]活動性出血By Prof. Ji TEG正常，但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。DDAVP（釋放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況行血小板圖檢測抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否TEG可對不明出血原因進(jìn)行初篩D-dimer凝血四項(xiàng)纖維蛋白原PLT計數(shù)臨床出血FDP凝血因子傳統(tǒng)方式TEG 檢測纖溶功能血小板功能纖維蛋白原凝血因子新的方式阿