醫(yī)保常見政策問題問答

1、醫(yī)保常見政策問題問答【綜合】 問：居民醫(yī)保參保者尚未領到醫(yī)保卡的參保人員如何看病就醫(yī)？答：醫(yī)?？?、身份證、戶口本均可作為居民醫(yī)保參保憑證。未領到醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T因病住院時，可持身份證或戶口本到定點醫(yī)院看病就醫(yī)。 問：應由第三人負擔的醫(yī)療費用第三人不支付有沒有救濟渠道？答：合肥職工醫(yī)保參保人員發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應由第三人負擔的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。醫(yī)療費用應由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人員（或家屬）應向定點醫(yī)療機構提供詳細情況，包括事情經過、當事人陳述、政府職能部門鑒定報告（或意見）和第三方責任人或醫(yī)療費用支付責任方（或擔保方），由定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經辦機構

2、報告，經同意后由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。已支付的基金根據有關法律向第三人追償。 問：個人中斷繳納職工醫(yī)保費怎么辦？答：個體參保人員在連續(xù)中斷繳費3個月以內續(xù)保的，補齊中斷期間的醫(yī)保費后即可恢復享受醫(yī)保待遇，并連續(xù)計算繳費年限；連續(xù)中斷繳費超過3個月至12個月的，補齊中斷期間的醫(yī)保費，自補繳之月起6個月后恢復享受醫(yī)保待遇，繳費年限可連續(xù)計算；中斷繳費超過12個月的按首次參保處理，中斷前繳費年限（含視同年限）不再計算。 問：基本醫(yī)保不予支付費用診療項目有哪些？（一）服務項目類：（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費等。（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。（

3、二）非疾病治療項目類：（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。（2）各種減肥、增胖、增高項目。（3）各種健康體檢。（4）各種預防、保健性的診療項目。（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療整定。（三）診療設備及醫(yī)用材料類：（1）應用正電子發(fā)射普掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。（2）眼睛、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。（4）省物價部門規(guī)定不可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項目類：（1）各類器官或組織移植的器官或組織源。（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官

4、或組織移植。（3）近視眼矯形術。（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（五）其他：（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。【職工醫(yī)?！?問：參保人員住院醫(yī)療待遇報銷比例如何規(guī)定的？答：參保人員住院時起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同承擔。個人承擔比例分別為三級醫(yī)院10%、二級醫(yī)院8%、一級醫(yī)院6%；退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔比例減半。一個自然年度內，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為6萬元；醫(yī)療救助基金最高支付限額為24萬元。 問：合肥職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準（門檻費）是怎么規(guī)定的？答

5、：合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定，參保人員住院時發(fā)生的職工醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付。在合肥市一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金起付標準分別為200元、400元、600元；同一年度內住院兩次以上的，自第二次住院起統(tǒng)籌基金起付標準分別為每次100元、200元、300元。 問：門診費用是否享受醫(yī)保報銷待遇？答：已辦理門診特殊病卡的病人，在醫(yī)院登記生效后，相應病種的目錄內診療費用可按規(guī)定報銷；社?？▋鹊膫€人賬戶可用于支付政策范圍內的門診費用。除上述情況外的其他的門診費用不予報銷?！揪用襻t(yī)?！?問：新生兒如何參保？答：新生兒自辦理合肥市戶籍登記后，可持戶口本到市社會保險征繳中心參

6、保，不受規(guī)定參保時間的限制，按每人每年30元的標準繳費。自繳費之日起享受居民醫(yī)保同等待遇。其中：新生兒自出生之日起三個月內辦理參保手續(xù)的，其先天性疾病的治療可自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。 問：哪些大學生可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？答:本市范圍內，根據國家規(guī)定批準設立并實施高等學歷教育的各類院校（包括全日制普通高等學校和成人院校、民辦高校、獨立學院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、?？茖W生（含第二學位）以及非在職研究生（以下簡稱“大學生”），均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 問：大學生基本醫(yī)療保險的基金支付范圍及支付比例是如何規(guī)定的？答：大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后普通門診、住院及門

7、診特殊病的支付范圍以及支付比例，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行。使用乙類目錄的藥品以及屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，先由參保學生自付一定比例，余下部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 問：大學生基本醫(yī)療保險的支付限額是多少？答：大學生參保繳費后享受基本醫(yī)療保險待遇結算年度為每年10月1日至次年9月30日。一個結算年度內，住院和門診特殊病的基金合計最高支付限額為每人每年22萬元。問：大學生基本醫(yī)療保險有哪些情況醫(yī)保基金不予支付？答：大學生因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故，生育與計劃生育，赴港、澳、臺及國外

8、期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。 問：合肥市職工生育保險辦法備案材料有哪些？答：懷孕4月左右攜帶以下證件原件: 社會保障卡、生殖服務證或生育證、結婚證、孕產婦保健手冊內的初診記錄（復印件)到醫(yī)保處4號窗口備案。夫妻雙方或一方已生育一孩者需到合肥市工傷生育管理中心備案。 問：如何辦理生育保險定點醫(yī)院的變更？答：選擇生育定點醫(yī)院盡可能“從一而終”，是為了保障參保職工的健康和優(yōu)生優(yōu)育。其化驗檢查報告便于觀察產前檢查各項指標的變化情況，幫助確定科學合理的分娩方式。如個別職工因家庭搬遷、所在定點醫(yī)院生育高峰沒床位等原因，而住到了相近的定點醫(yī)院，需要辦理生育備案變更手續(xù)，請攜帶：原定點醫(yī)院開具情況

9、說明，因個人原因需用人單位證明材料，到政務區(qū)市人社局三樓生育保險經辦窗口辦理生育備案變更手續(xù)。聯(lián)系電話3536357。 問：市職工生育保險待遇有哪些？ 答：市職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。征繳繳費0.4%費率的只享受生育醫(yī)療費，不享受生育津貼。 問：生育保險最高限額有哪些？答：最高限額分別為產前檢查為500元；順產為2000元；剖宮產為4000元。【工傷保險】 問：工地上突發(fā)病救后留后遺癥能算工傷嗎？一同志某日晚10點鐘，在工地上突發(fā)心梗，經搶救后脫離危險，但留下后遺癥。這種情況是否能夠認定為工傷？答：根據工傷保險條例規(guī)定，在“工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶

10、救無效死亡的”，視同為工傷。這種情況視同為工傷，需同時具備兩個條件：（1）需是在工作時間和工作崗位發(fā)生；（!）需是突發(fā)疾病死亡或是在48小時之內經搶救無效死亡的，在認定過程中，缺乏任何一項條件的，則不能認定為工傷。由此可知，這位同志的情況，是不能視同為工傷的，但如單位為其參加了醫(yī)療保險，可按醫(yī)療保險的政策享受待遇。 問：個人投了保險公司的人身意外傷害險，現(xiàn)發(fā)生了工傷，是否還可以享受工傷保險待遇？答：市勞動保障局工作人員回答：人身意外傷害保險是商業(yè)性保險，工傷保險是社會保險，二者的性質不同，其保險對象、實施目的、基金來源、管理體制、保障水平、實施方式等等都不同，兩者可以相互補充，但不能互相取代。

11、所以，工傷事故發(fā)生，并被有關部門認定為工傷后，應根據實際情況，分別按各自規(guī)定享受待遇。 問：哪些情形可以認定為工傷？答：工傷保險條例規(guī)定，職工有以下情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到機動車事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。 問：哪些情形可以視同工傷？答：工傷保險條例規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：在工

12、作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。 問：哪些情形不得認定為工傷？答：工傷保險條例規(guī)定，職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：因犯罪或者違反治安管理傷亡的；醉酒導致傷亡的；自殘或者自殺的?！拘罗r合】 問：新農合病人如何辦理住院流程？答：普通實時結算病人，門診醫(yī)生開具住院通知單時勾取新農合選項，病人出示身份證、農合卡即可辦理新農合住院。新農合小兒重大疾病病人，門診醫(yī)生明確診斷后開具住院通知單時注明“新農合小兒重大疾病”并

13、加蓋處方章，病人出示身份證、農合卡及當地縣級農合管理部門出具的小兒重大疾病轉診單辦理住院。新農合重大疾病病人，門診醫(yī)生明確診斷后開具住院通知單時注明“新農合重大疾病”并加蓋處方章，病人出示身份證、農合卡辦理住院即可。 問：那些參合農民不能在我院即時結報？答：外傷病人；參合所在地是未與我院聯(lián)網地區(qū)的病人；服務類項目，如特殊護理等；非疾病治療類項目，如美容，整形等；生育類項目。 問：目前新農合即時結報報銷比例及保底補償問題？答：根據2012年省衛(wèi)生廳最新政策，我院新農合即時結報門檻費為總院1320元，南區(qū)1480元，門檻費以上農合范圍內費用按70%報銷。同時新農合有保底補償政策，住院費用段在5萬元以下部分，保底報銷40%；住院費用段在5萬元到10萬元部分，保底報銷50%；10萬元以上部分，保底報銷60%。 問：新農合病人回地方農合中心報銷需帶什么材料？答：根據安徽省衛(wèi)生廳相關規(guī)定，因聯(lián)網故障、未攜帶農合卡、身份證材料等原因導致未在醫(yī)院即時結報的參合農民，回當地農合中心報銷時需攜帶本次住院住院發(fā)票、費用清單、出院小結。 問：如何判斷參合病人是否享受重大疾病按病種付費政策？答：患者同時符合以下四個條件，列入重大