糖尿病診治新進(jìn)展課件

1、大綱糖尿病診斷與分型糖尿病治療8/7/20221糖尿病的診斷與分型 8/7/20222 近年來(lái)，由于對(duì)糖尿病病因、分子生物學(xué)和免疫學(xué)研究獲得大量突破性進(jìn)展，于1997年經(jīng)美國(guó)糖 尿病學(xué)會(huì)(ADA)委員會(huì)報(bào)告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，并于1998和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）咨詢委員會(huì)認(rèn)可。8/7/20223 糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾 病群；慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、神 經(jīng)及心血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過(guò)程。8/7/20224 糖尿病的描述典型的高

2、血糖癥狀包括：多尿、多飲、體重下降，有時(shí)也可完全無(wú)癥狀；糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并癥包括：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心臟及血管病變、以及神經(jīng)病變等8/7/20225糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)修改糖尿病分型的基礎(chǔ)：為了滿足流行病學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)研究需要，并對(duì)糖尿 病進(jìn)行有效的臨床控制，構(gòu)建一個(gè)具有實(shí)際意義的 統(tǒng) 一的術(shù)語(yǔ)體系、及一個(gè)能 鑒別糖尿病各種亞型的 分型體系非常必要；80年代延用至今的WHO糖尿病分型體系強(qiáng)調(diào)了糖尿病的異質(zhì)性，但是當(dāng)時(shí)對(duì)一些糖尿病亞型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚無(wú)所知，對(duì)1型糖尿病的免疫學(xué)研究亦方始起步；10多年來(lái)對(duì)這

3、些情況的認(rèn)識(shí)已有長(zhǎng)足進(jìn)步，因此有 必要根據(jù)現(xiàn)今的糖尿病認(rèn)識(shí)水平對(duì)舊的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行修訂，使其更為接近于病因?qū)W分型。8/7/20226新糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(1)糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素細(xì)胞破壞導(dǎo)致 胰島素絕對(duì)缺乏) A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有 胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)8/7/20227新糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(2)糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)):其他特殊類型糖尿病:A. 胰島細(xì)胞功能基因異常: 染色體12 肝細(xì)胞核因子1(HNF1)基因， 即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基

4、因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4(HNF4)基因， 即MODY1基因線粒體DNA 常見(jiàn)為tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突變8/7/20228 新糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(3)B. 胰島素作用基因異常: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、 纖維鈣化性胰腺病及其他8/7/20229 新糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(4)D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物

5、及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能 激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；G. 免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體 抗體及其他;8/7/202210 新糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)(5) H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、 Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng) 不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它妊娠

6、糖尿?。ǎ?/7/202211 新糖尿病分型的特點(diǎn)(1)胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)及糖耐量減退(IGT)三個(gè)名稱不再用于分型。這些是糖尿病的發(fā)展過(guò)程的名稱; “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯?dāng)?shù)字而非羅馬數(shù)字表示;有關(guān)“營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”：營(yíng)養(yǎng)不良可能影響糖尿病的表現(xiàn)，但無(wú)有力證據(jù)證實(shí)蛋白質(zhì)不足可以直接誘發(fā)糖尿病。因此，“營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”這一分類被摒棄，而將“纖維鈣化性胰腺病” 劃入胰腺外分泌病變引起的糖尿病 ( 屬于其它特殊類型糖尿病 ) 8/7/202212新糖尿病分型的特點(diǎn)(2)“糖耐量減退”只能被看作機(jī)體的糖穩(wěn)定性減退狀態(tài)，

7、空腹血糖水平的一個(gè)相應(yīng)階段被命名為“空腹血糖異 ?！?impaired fasting glucose, IFG);“妊娠糖尿病”被保留。且提議在妊娠婦女中進(jìn)行有 選擇的而非普遍的葡萄糖耐量篩查;取消了“2型糖尿病”中肥胖與非肥胖亞型上的應(yīng)用;分型更多地依賴于病因?qū)W診斷手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰島自身免疫抗體測(cè)定以及基因診斷).8/7/202213 修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)血漿葡萄糖水平是一個(gè)連續(xù)分布的定量指標(biāo)，可能存在一個(gè)大致的分割點(diǎn)，即閥值，高于此閥值則血糖增高引起的不良后果的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，反之亦然。然而目前國(guó)際通用的 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中空腹血漿

8、葡 萄糖(FPG) 水平分割點(diǎn)(7.8mmol/L)與口服葡萄糖耐量 試驗(yàn)(OGTT)中2h血漿葡萄糖(2hrPG)水平分割點(diǎn) (11.1mmol/L) 并不相應(yīng)。雖然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之卻不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者僅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0mmol/L以上者，糖尿病視網(wǎng)膜 病變就有逐漸 增高趨勢(shì)。8/7/202214 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA)(一)糖尿病癥狀隨機(jī)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2hP

9、G水平11.1mmol/L(200mg/dl)注： a. “任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無(wú)論上次進(jìn)餐的 時(shí)間； b. “空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量的攝入； c. “OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服； d. 在無(wú)急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù) 檢測(cè)； e. 常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以 FPG為首選。8/7/202215糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA)(二) 糖尿病診斷的分割點(diǎn)8/7/202216根據(jù)靜脈血漿的初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn) mmol/L(mg/dl) 糖尿病: 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)* 11.1

10、 (200 ) 糖耐量低減(IGT): 空腹(如果測(cè)定)和 7.0 (126) 葡萄糖負(fù)荷后2h 7.8(140)且11.1(200) 空腹血糖受損(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果測(cè)定) 7.8(140)8/7/202217WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT 2小時(shí)血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖 140 199IGT8/7/202218新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)確定FPG6.1mmol/L為正?？崭寡?，OGTT 2hrPG7.8mmol/L為正常糖耐量；增加與糖耐量減退相應(yīng)的空腹血糖異常(IFG)階段， 即FPG6.

11、1mmol/L但7.0mmol/L；將原來(lái)WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，F(xiàn)PG分割點(diǎn)由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和隨機(jī)血漿 葡萄糖水平仍為11.1mmol/L；提倡首選FPG作為糖尿病篩選診斷方法，OGTT 不作臨床常規(guī)使用；“妊娠糖尿病”的診斷仍延用以往通用標(biāo)準(zhǔn)8/7/202219 妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)8/7/202220妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)24周-28周孕婦需空腹進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)1小時(shí)， 大于7.2mmol/L者應(yīng)進(jìn)行100g葡萄糖診斷試驗(yàn) 。在100g葡萄糖試驗(yàn)中，四次血糖測(cè)定值只要有任意2個(gè)水平達(dá)到或超過(guò)上述

12、值即可診斷為妊娠糖尿?。粚?duì)于年齡25歲，體重正常，無(wú)糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無(wú)需常規(guī)GDM篩查。相反，對(duì)于年齡25歲或年齡25歲但肥胖、一級(jí)親內(nèi)有糖尿病者或?yàn)楦呶７N群的孕婦必需在妊娠2428周 中進(jìn)行糖尿病篩查。8/7/202221 在群體中進(jìn)行糖尿病篩查年齡45的無(wú)癥狀個(gè)體均需進(jìn)行糖尿病篩查，若FPG 5.6mmol/l或隨機(jī)血糖 6.5mmol/l,需進(jìn)一步作OGTT. 若正常，則每2-3年重復(fù)檢查若個(gè)體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻率增加：1. 肥胖(BMI27kg/m2或超過(guò)正常體重的120)、 2.一級(jí)親屬有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（4.0kg）

13、4. 血壓18.7/12kPa(即140/90mmHg) 5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl) 6.以往篩查有IFG或IGT8/7/202222篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的 篩查試驗(yàn)，但提倡采用FPG標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)?這一方法較簡(jiǎn)單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費(fèi)用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中之一復(fù)核確 認(rèn)。8/7/202223有助于糖尿病分型的臨床情況(1)有無(wú)任何胰腺疾?。挥袩o(wú)其他內(nèi)分泌腺疾??；用藥史；患者起病25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素 治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個(gè)糖尿病患者

14、 8/7/202224有助于糖尿病分型的臨床情況(2)有無(wú)其他遺傳綜合癥；有無(wú)酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。 有上述情況應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免 疫抗體GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2 檢測(cè)及基因診斷。8/7/202225 糖尿病的診斷與分型(1)糖尿病的診斷與分型應(yīng)致力于建立一個(gè)能夠確切反映疾病病因?qū)W和 / 或發(fā)病機(jī)制的分型體系, 為疾病的病因?qū)W診斷提供指南，并有利于早期 診斷發(fā)現(xiàn)患者，從而在根本上降低糖尿病及相 關(guān)疾病的患病率及病死率，提高國(guó)民的總體健 康水平；1997年ADA的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)即以此次為目標(biāo)、結(jié)合現(xiàn)今對(duì)糖尿病的認(rèn)知及實(shí)驗(yàn)技術(shù)而建立起來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)。它從一個(gè)側(cè)面

15、強(qiáng)調(diào)了高血糖的危害性，且增加了早期診斷的機(jī)率。8/7/202226糖尿病的診斷與分型(2) 然而這一診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)并非十分完美， 隨著人們對(duì)糖尿病病因?qū)W的深入研究， 及對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥危害性的進(jìn)一步 了解，將會(huì)進(jìn)一步修訂糖尿病診斷與分 型標(biāo)準(zhǔn)。8/7/202227糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：低血糖癥、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖狀態(tài)血管并發(fā)癥：微血管（眼、腎）、大血管（心、腦、腎、外周血管）；神經(jīng)病變感染：肺結(jié)核、尿路感染、呼吸道感染、皮膚感染糖尿病足8/7/202228糖尿病治療8/7/202229控制危險(xiǎn)因素控制血糖改變生活方式進(jìn)行飲食治療 增加體力運(yùn)動(dòng) 避免飲酒吸煙 控制血壓 控

16、制血脂 抗凝治療 糖尿病教育飲食控制體育鍛煉藥物治療自我監(jiān)測(cè)308/7/202230微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風(fēng)周?chē)懿∽冏愀哐獕焊哐茄惓Ｄδ苷系K吸煙318/7/202231第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù) + 二甲雙胍第 2步 生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a第3步 生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選: 充分驗(yàn)證的核心治療 次選：尚未充分驗(yàn)證的治療 生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 吡格列酮 -無(wú)低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+匹格列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + GLP-1激動(dòng)劑b-無(wú)低血糖 -體重減輕

17、 -惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1c10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 單位)628/7/202262如果空腹血糖水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，但HbA1c6.5%，測(cè)量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次數(shù)如果午餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加速效胰島素如果晚餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰島素如果睡前血糖超出范圍，則在晚餐前增加速效胰島素638/7/202263胰島素泵儲(chǔ)藥器在胰島素泵背面通過(guò)一條細(xì)管連接針頭埋在皮下648/7/2

18、02264女性 57歲2型糖尿病病史8年，平時(shí)診治不規(guī)律近半年服用二甲雙胍0.5g tid 諾和龍 1mg tid 門(mén)診查空腹血糖9.9mmol/L 餐后血糖13.9mmol/L入院情況：查體：H 158 cm W 55kg檢查：HBA1C 9.3% 658/7/202265口服藥物N9am1pm7pm0am3am6am二甲雙胍0.5g tid諾和龍2mg tid1013.911.913.19.88.59.81012.49.79.27.17.38.9109.27.812.310.49.39.1128.913.911.36.97.08.9128.38.88.46.08.0128.76.48.67

19、.7148.410.96.78.0147.85.46.75.97.3146.38.27.56.9148.18.67.65.26.4668/7/202266女性 52歲2型糖尿病病史3年，平時(shí)診治不規(guī)律不規(guī)律服用二甲雙胍0.5g tid足部皮膚破潰伴感染就診外科查空腹血糖17.9mmol/L 餐后血糖測(cè)不出尿酮體（+）H 163CM W 70 KG678/7/202267抗感染治療糾正酮癥治療使用胰島素作為日常治療措施治療688/7/202268諾和靈30R血糖5.96.78.16.47.518.28.09.513.617.87.611.68.913.96.0hi1812201422161824182414201016680天3天3天3天7天7天7天.雙胍1500mg早餐空腹早晚698/7/2022691. 低血糖2. 體重增加3. 局部過(guò)敏反應(yīng)4. 全身過(guò)敏反應(yīng)5. 脂肪萎縮與肥厚6. 視力模糊7. 胰島素抵抗708/7/202270告知患者如何識(shí)別低血糖告知患者如何監(jiān)測(cè)血糖告知患者如何自救718/7/202271 一般治療低脂飲食藥物治療以血甘油三酯升高為主者，宜選用貝特類降脂藥。此外，還可選用煙酸及其衍生物。以膽固醇升高為主者，宜選用他汀類降