老人醫(yī)療服務(wù)模式探討

1、老人醫(yī)療服務(wù)模式探討-北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)北京老年醫(yī)院 陳崢主要內(nèi)容老年人醫(yī)療服務(wù)需求老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)第六次人口普查60歲及以上人口13.26%65歲及以上人口8.87%預(yù)計2015年60歲以上老年人口2.16億, 占總?cè)丝?6.7%80歲以上老年人口2400萬, 占老年人口11.1%老年病特點豐富的社會閱歷形成特有的價值觀和世界觀影響正確診斷臨床癥狀不典型，沒有特異性表現(xiàn), 隱伏性發(fā)作, 易漏診病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無報道過的疾病多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化伴有綜合征如智能障礙、肢體活動障礙、抑郁癥、營養(yǎng)不良、慢性疼痛不同的文化背景、宗教信仰、社會、子女的極度關(guān)注老年人的健康問

2、題健康問題骨關(guān)節(jié)疾病視、聽、嗅、味等感官障礙心腦血管疾病體溫降低,性功能減退癌癥、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理問題情緒問題：抑郁和譫妄自殺傾向老年癡呆 社會問題貧窮、孤獨(dú)、依賴、自閉、藥物濫用、代溝容易忽視的老人疾患抑郁 15%步態(tài)不穩(wěn) 8-19%聽力問題 25-30%視力問題 26%性功能障礙 25-50%營養(yǎng)不良 20%尿失禁 30%認(rèn)知障礙 12%受虐待 3-10%老年人衛(wèi)生服務(wù)需求50歲后因疾病殘疾每5-7年增加2倍65-74歲老人26%因慢病影響生活質(zhì)量,75歲以上近半數(shù)老年人因慢病導(dǎo)致一種以上的功能殘障1/3老年住院病人出院時出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降15%病人出現(xiàn)藥物副作用3

3、0%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75歲以上老人和12%的85歲以上老人被診斷為老年癡呆 老年病人占有60%急診量、49%的住院日，85%長期照料床位老年病人占有聯(lián)邦55%的醫(yī)療支出Lorraine C. Mion, PhD, RN ，Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?醫(yī)院常見的老人狀況并發(fā)癥多,沒有療效需要照料者(Caregiver)護(hù)理任務(wù)重醫(yī)生單獨(dú)診斷治療或者來回轉(zhuǎn)科長期占床，可以長達(dá)數(shù)年沒人醫(yī)護(hù)人員愿意干老年科環(huán)境需求:無障礙設(shè)施病區(qū)推委不愿意收老人“治不了,出不了,走不了”什么是老年病Aging Succes

4、sfully, Vol. XVI, No. 3老年病與普通病管理的區(qū)別老年病管理模式慢病管理急性醫(yī)療中期照護(hù)長期照護(hù)臨終關(guān)懷個案管理老年綜合評估多學(xué)科團(tuán)隊老年康復(fù)老年綜合癥治療老年病人的急診醫(yī)療能滿足老年人的生活需求和完成急救任務(wù)的病區(qū)稱為老年急重癥監(jiān)護(hù)單元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。多學(xué)科團(tuán)隊治療：老年病醫(yī)生，護(hù)士，社工，物理治療師，職業(yè)治療師，語言治療師，營養(yǎng)師，臨床藥學(xué)師和老年病個案管理者（Case manager）。有搶救老年病人的操作規(guī)程和指南。對急性老年病人要給予全面的精神和體能評估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢體功能狀況。適時的轉(zhuǎn)

5、科、轉(zhuǎn)院和出院，確保病人醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。生活設(shè)施要滿足老年病人和家屬的各種生活和醫(yī)療需求，例如無障礙設(shè)施、寬大的空間、適宜老人的門、床和潔具等。醫(yī)療設(shè)備上要能應(yīng)對老年病人各種疾病搶救的需求。老年病的中間照料目的：減少占床日、功能康復(fù)、降低費(fèi)用實施機(jī)構(gòu)：Community hospitals Hospital-at-home schemes Rapid response teams Hospital supported discharge teams (NHS) Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) Private/Vo

6、luntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation Stroke rehabilitation outreach teams Nurse-led units Day hospitals Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (published January 2006) Day Hospitals (DH) are out-patient healthcare facilities i

7、n which multi-professional assessment, treatment and rehabilitation is available on attendance for a full or part-day basis for older people in the community. 英國老年醫(yī)學(xué)會推薦Day Hospitals 功能：衰弱老人的全面評估危象干預(yù)和亞急性評估防止惡化整合管理決定照料方式治療和康復(fù)特別是處理多因素問題?？漆t(yī)療和護(hù)理集合多專業(yè)門診，如falls clinics, movement disorder clinics, leg ulcer

8、 clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics.入院治療綠色通道健康教育長期照料Long Term Care定義：老年人日常生活和醫(yī)療服務(wù)的一種照料服務(wù)，具體是指老年人由于生理或心理受損生活不能完全自理，因而在一定時間內(nèi)甚至終身都需要別人在日常生活中給予廣泛幫助，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理（在醫(yī)院的臨床護(hù)理，愈后的康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等）。是一種低技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，旨在于減少、恢復(fù)和替代智能和肢體功能的損害，盡可能的幫助病人提高日常活動質(zhì)量和延長壽命。需要家庭成員的積極參與、支持和決策。意

9、義：整合資源，減少費(fèi)用，滿足需求分級管理：分為高級和一般性照料兩類。高級是指由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實施的醫(yī)療護(hù)理長期照料，如：褥瘡換藥、臨終關(guān)懷等；一般性照料是由護(hù)工或保姆實施的生活長期照料，如：吃飯、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。實施地點:家庭照料：由社區(qū)站和中心實施：送餐、洗浴和購物社區(qū)照料：社區(qū)中心利用現(xiàn)有資源實施護(hù)理院：政府或非政府舉辦,30-100張床位/所臨終關(guān)懷院：單獨(dú)或與護(hù)理院合建韓國與瑞典老人使用LTC比較美國長期照料付費(fèi)與照料時間澳大利亞的老年照料所聯(lián)邦政府管理和部分出資。低水平和高水平老年照料場所（hostels 和 nursing homes）。入住必須通過老年照料評估團(tuán)

10、隊(ACAT)的評估和認(rèn)可。Nursing home挪威老年人的長期照料國家年投入經(jīng)費(fèi)50%用于家庭照料和社區(qū)護(hù)理公寓，50%用于護(hù)理院。有14萬人接受家庭照料，4萬人住護(hù)理院?；颊呷胱⌒杞?jīng)家庭醫(yī)生的檢查評估后上報，由縣市管理部門批準(zhǔn)。住護(hù)理院個人需支付自己85%的退休金作為醫(yī)療費(fèi)用，而居家護(hù)理費(fèi)用全免，生活費(fèi)自己支付。住護(hù)理院的老人看醫(yī)生的時間每周僅有17分鐘，需求得不到滿足的問題日益突出。護(hù)工短缺，到2030年護(hù)工需求量將從現(xiàn)有11萬人增加到16.5萬人。生命關(guān)懷是一個概念實施地點可以在家庭、護(hù)理院和急性醫(yī)院重點在提高生存期質(zhì)量,不主張無效的延長壽命方法是緩解疼痛和癥狀,開展死亡教育生命關(guān)

11、懷(舒緩或姑息治療) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care)治療方法溝通Communication疼痛控制Pain Control癥狀緩解Control of other Symptoms心理支持Psychological Support倫理道德Ethical Consideration危重照料路徑The Critical Care Pathway生命關(guān)懷(舒緩或姑息治療) 90年代中期，為降低成本和加強(qiáng)各種治療措施的管理和控制，醫(yī)院開始認(rèn)識到個案管理模式對于計劃、管理患者的治療和縮短住院天數(shù)的重要性，從而產(chǎn)生個案管理。1999年

12、美國個案管理協(xié)會（ACMC）成立。個案管理的定義是：是醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)包括病人，護(hù)士，社會工作者，醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)工作者，看護(hù)者和社會團(tuán)體的合作服務(wù)模式。個案管理Case management方式：圍繞信息溝通和有效的資源整合實施連續(xù)照料。目的：合理利用資源，保障病人的權(quán)利和鼓勵自我決定。特點：對老年患者實施連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)管理和運(yùn)作。組成部分: 評估、計劃、實施、評價和反饋。關(guān)注點：照料的質(zhì)量、效果和成本。個案管理者：通常是注冊護(hù)士。任務(wù)是有計劃地幫助患者度過疾病過程。個案管理Case management老年病人的綜合功能評估 生物治療功能康復(fù)改進(jìn)診斷的正確性 指導(dǎo)康復(fù)方法選擇推薦適宜照

13、料的環(huán)境和設(shè)施 推測預(yù)后隨時監(jiān)測臨床變化 多學(xué)科團(tuán)隊診療模式老年康復(fù)腦卒中-神經(jīng)康復(fù)COPD-呼吸康復(fù)心血管疾病-心臟康復(fù)癡呆，MCI-認(rèn)知康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾病-肢體功能（運(yùn)動）康復(fù)視聽感覺器官、括約肌、吞咽等功能康復(fù)老年康復(fù)的特點 老年康復(fù)患者常合并多種疾病甚至是嚴(yán)重復(fù)合疾病老年殘疾常常是多因素伴隨衰弱(frailty)迅速惡化的殘損、殘疾、殘障照料者難度加大 ，逐漸難以應(yīng)付需要終身康復(fù)老人主動康復(fù)態(tài)度照護(hù)者協(xié)助作用老年醫(yī)學(xué)的極大挑戰(zhàn)老年康復(fù)干預(yù)分類急性亞急性慢性康復(fù)地點醫(yī)院康復(fù)院護(hù)理院門診家庭醫(yī)療風(fēng)險高中低穩(wěn)定穩(wěn)定康復(fù)護(hù)理需求復(fù)雜、多變中普通中普通預(yù)期結(jié)果需要進(jìn)一步康復(fù)回歸社區(qū)回歸社區(qū)回歸社區(qū)恢

14、復(fù)多學(xué)科治療3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3天/周1h/天看醫(yī)生老年醫(yī)生團(tuán)隊康復(fù)醫(yī)生、治療師、康復(fù)護(hù)士照料者宣教針對性向病人和家屬宣教康復(fù)要素整合方式團(tuán)隊工作患者主導(dǎo)作用積極的態(tài)度和方法對病人和照護(hù)者的個體評估對病人和照護(hù)者的干預(yù)根據(jù)地點和環(huán)境選擇適宜的治療技術(shù)老年綜合癥跌倒，骨折: (Cummings et al., 1985統(tǒng)計美國100萬骨折，其中20萬髖關(guān)節(jié)骨折).尿失禁( Urinary incontinence): Diokno et al., 1986統(tǒng)計30%社區(qū)老人出現(xiàn)尿失禁。Ouslander et al., 1982統(tǒng)計50%護(hù)理院老人

15、有尿失禁.譫妄(Delirium): Lipowski, 1989統(tǒng)計1/3住院老人出現(xiàn)譫妄，導(dǎo)致病情復(fù)雜，死亡率增加和高費(fèi)用。濫用藥物(Mismanagement of medications): 多用藥(Polypharmacy)定義為規(guī)律服用五種以上藥物。 65歲以上1/3老年人多用藥。疼痛、睡眠障礙、癡呆北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)2008年北京市老年人口構(gòu)成2008年底，北京市戶籍總?cè)丝跒?229.9萬 分年齡段合計（萬人）占總?cè)丝诘谋壤?）男女人數(shù)（萬人）占同年齡段人口比例（%）人數(shù)（萬人）占同年齡段人口比例（%）60+21817.7104.447.9113.652.165+162.

16、213.277.547.884.752.280+29.42.413.746.615.753.42008年北京市60歲以上老年人口年齡構(gòu)成 健 康 狀 況死亡功能殘疾恢復(fù)期急性病慢病健康老年護(hù)理院家庭、社區(qū)綜合醫(yī)院、老年醫(yī)院家庭、社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)北京老人醫(yī)療需求與對策健康促進(jìn)慢病管理住院治療中期照護(hù)長期照護(hù)臨終關(guān)懷康復(fù)院分級管理無縫隙銜接服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的無縫銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無縫隙銜接社區(qū)、家庭與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的無縫隙銜接醫(yī)療,工傷,照護(hù),商業(yè)保險的無就縫隙銜接多學(xué)科評估隊伍建立是無縫隙銜接的基礎(chǔ)以人為本,分層管理,無縫銜接急性綜合醫(yī)院老年醫(yī)院老年科?？漆t(yī)院中期照護(hù)老年醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院日間醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭