第十六凝血與抗凝血平衡紊亂

1、 第一節(jié) 概 述 一、正常機體的凝血與抗凝血平衡 (一) 凝血系統(tǒng)的構(gòu)成及基本功能第十六凝血與抗凝血平衡紊亂1因子I同義名纖維蛋白原（fibrinogen)合成部位肝細(xì)胞II凝血酶原(prothrombin)肝細(xì)胞（需Vit.K)III組織因子(tissue factor)內(nèi)皮細(xì)胞和許多細(xì)胞IV鈣離子V前加速素內(nèi)皮細(xì)胞和血小板VII前轉(zhuǎn)變素肝細(xì)胞（需Vit.K)VIII抗血友病因子肝細(xì)胞IX肝細(xì)胞（需Vit.K)XStuart-Prower因子肝細(xì)胞（需Vit.K)XI肝細(xì)胞XII肝細(xì)胞XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細(xì)胞和血小板-高分子量激肽原(HMW-K)肝細(xì)胞- 前激肽釋放酶（Pre-K)肝細(xì)

2、胞第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第十六凝血與抗凝血平衡紊亂11 凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成 a凝血酶原凝血酶(+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白 a 固相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)第十六凝血與抗凝血平衡紊亂(二) 機體的抗凝作用1. 細(xì)胞抗凝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 肝細(xì)胞2. 體液抗凝 血漿中的抗凝物質(zhì) 組織因子途徑抑制物（TFPI）第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第十六凝血與抗凝血平衡紊亂1抗凝血酶（AT）、凝血酶、 、 PLn 、胰蛋白酶和KK肝素、硫酸乙酰肝素（HS） PC系統(tǒng)肝素輔因子(HCII) 硫酸皮膚素B(DS-B) 纖溶系統(tǒng)第十六凝血與抗

3、凝血平衡紊亂 血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC） 滅活a、a、 阻礙a生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性AT（絲氨酸蛋白酶抑制物） 肝素抑制凝血酶活性第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第十六凝血與抗凝血平衡紊亂(三) 凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)因素凝血、抗凝相關(guān)因子需活化才能發(fā)揮其生理學(xué)功能。凝血、抗凝與纖溶、補體和激肽系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互制約。凝血、抗凝相關(guān)因子血漿濃度在生理范圍內(nèi)維持穩(wěn)定VEC對凝血與抗凝血平衡起關(guān)鍵作用。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂(1)VEC的抗凝作用1分泌、釋放t-PA產(chǎn)生抗凝物質(zhì)：TFPI、AT-III其表面肝素、HS和DS-B吸

4、附TFPI、AT-III表達膜上TM生成釋放PGI2、NO，表達ADP酶活性，抑血小板活化和聚集第十六凝血與抗凝血平衡紊亂(2) VEC的促凝作用分泌、釋放vWF(Von willebrand） 膜上結(jié)合 a 、Ia的位點，防止其進入循環(huán)分泌粘附分子：FN、VN、ICAM-1、VCAM-1損傷時表達V、XIII損傷時PAI-1產(chǎn)生增多（3）VEC對血管舒縮活性的調(diào)節(jié)PGI2 、EDRF擴血管、ET 縮血管第十六凝血與抗凝血平衡紊亂二、凝血與抗凝血平衡紊亂的基本 概念和類型(一) 概念(二) 類型 1. 血栓形成的概念和分類 (1)概念: 血小板血栓白色血栓紅色血栓混合血栓 微血栓感染性血栓(2

5、)分類：第十六凝血與抗凝血平衡紊亂2. 止凝血功能障礙的概念和出血疾病的特點概念特點：原因未明反復(fù)自發(fā)性出血 出血程度,頻度與損傷程度不相符 一般性止血治療效果差發(fā)病環(huán)節(jié)為血管、血小板異常、凝血功能障礙、抗凝物質(zhì)增加第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 第二節(jié) 血漿成分改變和凝血與凝血平衡紊亂 一、血漿凝血因子異常和凝血與 抗凝血平衡紊亂 1. 血漿凝血因子的增多 Fbg增高使血液凝固性增多的機制： （1）增高血漿和 全 血粘度 （2）促AS形成 （3）Fbg是凝血酶底物，也是粘附分子 （4）Fbg是VEC，VSMC的 趨化 成分。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂2. 凝血因子減少遺傳性凝血因子 -血友病甲V

6、WF -血管性假血友病 IX -血友病乙 ，PK-靜脈血栓和肺栓塞、第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 獲得性凝血因子減少 肝病，Vitk凝血酶原，、急性白血病肝病，白血病，SLE3. 凝血因子結(jié)構(gòu)異常遺傳性異常纖維蛋白原血癥第十六凝血與抗凝血平衡紊亂二、血漿抗凝因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂 抗凝因子減少或缺乏與血栓形成 AT HC PC和PS 第十六凝血與抗凝血平衡紊亂三、纖溶功能異常和凝血與抗凝血平衡紊亂1. 纖溶功能降低與血栓形成 PLg異常 PAI過多 PA釋放障礙2. 纖溶功能亢進與出血傾向第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第三節(jié) 血細(xì)胞異常和凝血與抗凝血平衡紊亂一、血小板異常和凝血與抗凝血平衡紊

7、亂 （一）血小板活化在血栓形成的作用：致密顆粒內(nèi)ADP，5-HT血小板活化 顆粒促凝物質(zhì)凝血活化第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第十六凝血與抗凝血平衡紊亂（二）血小板在受損血管壁作用： 血小板花生四烯酸代謝的產(chǎn)物和凝血酶是血小板的激動劑活化血小板釋放縮血管物質(zhì)，NPY和TXA2的縮血管作用極強。PAF引起血小板與VEC間的粘附。血小板的釋放產(chǎn)物損傷VEC，血小板活化是血栓形成的重要機制之一。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂（三）血小板異常與止、凝血功能障礙 1. 血小板數(shù)量異常 （1）血小板增多 （2）血小板減少 1）血小板生成減少先天性缺乏巨核細(xì)胞或骨髓再生低下 2）血小板破壞過多免疫損傷反應(yīng)有關(guān)第十六

8、凝血與抗凝血平衡紊亂 2. 血小板質(zhì)的異常（1）遺傳性血小板功能缺陷 缺乏GP b-復(fù)合物，血小板膜GP b分子異常 聚集功能缺陷。 GP b/缺乏或質(zhì)的異常 釋放功能缺陷。其原因之一是血小板內(nèi)顆粒結(jié)構(gòu)的缺失， 之二是花生四烯酸釋放缺陷、環(huán)氧化酶或TXA2合成酶缺失。促凝功能缺陷。遺傳性血小板病存在PF3缺失 第十六凝血與抗凝血平衡紊亂二、白細(xì)胞及紅細(xì)胞異常和凝與抗凝血平衡紊亂（一）白細(xì)胞異常 白細(xì)胞異常與血栓形成 （1）白細(xì)胞數(shù)增多對血液流變性的影響白細(xì)胞體積大又不易變形，有趨邊行為，容易粘附貼壁和活化 （2）白細(xì)胞趨化、粘附和聚集作用：白細(xì)胞趨化因子，白細(xì)胞與VEC可通過表面粘附受體發(fā)生粘

9、附作用。CD11/CD18，白細(xì)胞發(fā)生聚集。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 （3）白細(xì)胞對VEC和其它組織細(xì)胞和組織成分的損傷作用： 白細(xì)胞釋放溶酶體酶，其中彈性蛋白酶和膠原酶破 壞基底膜和基質(zhì)，損傷VEC。 白細(xì)胞的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，白細(xì)胞趨化并增高VEC通透性使小血管收縮。 白細(xì)胞激活時發(fā)生自由基反應(yīng)，損傷蛋白質(zhì)、核酸和脂質(zhì)并破壞細(xì)胞。 激活的PMN、單核細(xì)胞和T細(xì)胞能通過炎性價質(zhì)、損傷VEC，表達膜上TF。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂（二）紅細(xì)胞異常 1. 紅細(xì)胞異常與血栓形成 血液中紅細(xì)胞的數(shù)量最多，對血粘度的影響較大。 紅細(xì)胞數(shù)增多和紅細(xì)胞變形能力降低也能促進血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)。

10、 2. 紅細(xì)胞異常與止、凝血功能障礙第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第四節(jié) 血管異常和凝血與抗凝血平衡紊亂一、血管異常與血栓形成（一）VEC損傷的原因和在血栓形成中的作用 1. VEC損傷的原因 2. VEC損傷在血栓形成中的作用 （1）促進血小板粘附和聚集 （2）血管壁的促凝作用增強，表達TF，膜上的位點結(jié)合FIXa和FXa。 （3）血管壁的抗凝和纖溶活性降低，TFPI減少，ATIII明顯減少，TM降低，PAI-1增加 （4）血管收縮和痙攣，PGI2和NO減少，ET和PAT增加。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂二、 血管異常與止，凝血功能障礙（一）血管的止血功能 1. 血小板激活和啟動凝血反應(yīng) 2. 血

11、粘度增高（二）血管止血功能障礙的原因與機制 1. 先天或遺傳性因素引起的血管止血功能障礙 （1）遺傳性毛細(xì)血管擴張癥：先天性血管彈性纖維和平滑肌缺乏 （2）型艾-唐氏綜合征 因型膠原合成減少，血管脆性增加 第十六凝血與抗凝血平衡紊亂2. 獲得性血管止血功能障礙（1）血管壁的免疫性損傷（2）血管壁的非免疫性損傷： 代謝性因素：見于維生素C缺乏。 其它損傷因素：某些細(xì)菌，病毒。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation D I C第十六凝血與抗凝血平衡紊亂目 錄一、概念二、病因和發(fā)病機制三、誘發(fā)因素四、分期和分型（

12、自學(xué)）五、機能代謝變化-臨床表現(xiàn)六、防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）第十六凝血與抗凝血平衡紊亂一、概 念致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子 血小板 激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán) 障礙 休克 器官功能障礙出血第十六凝血與抗凝血平衡紊亂1. DIC的基本特點是什么？ 凝血功能異常！血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血。DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂二、DIC的病因（一） 急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡 萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急

13、性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。 4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 （二） 妊娠并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 （三）惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。（四）血液病 白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。（五）大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷） 大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、 門脈高壓分流術(shù)等）。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂凝血抗凝血1、凝血系統(tǒng)激活三、DIC的發(fā)病機制2、血管運動活性和血液流動性改變3、纖溶功能失調(diào)第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 （一）組織損傷 1. 肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有

14、豐富TF！ 2. 血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達TF； 3. 內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì) 胞被激活后，也表達TF。a主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？ 外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。 TF釋放組織損傷 磷脂,Ca2+TF-a Ca2+第十六凝血與抗凝血平衡紊亂凝血抗凝血凝血系統(tǒng)激活（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮； 2.血流速度相對較快； 3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)； AT、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 （二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）1. 原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。 VEC損傷為什么會導(dǎo)致

15、DIC？ 內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。 血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。第十六凝血與抗凝血平衡紊亂1.表達TF,激活凝血系統(tǒng)；2.暴露內(nèi)皮下組織,引起血小板粘附、聚集和釋放；血管結(jié)構(gòu)示意圖 3.損傷的VEC促進與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、 T細(xì)胞及血小板的聚集受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有： PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM） a 膠 原 固相激活K PK4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡第十六凝血與抗凝血平衡紊亂（三）血細(xì)胞大量破壞第十六凝血與抗凝血平衡紊亂血栓形成過程 血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆

16、聚集并釋放第十六凝血與抗凝血平衡紊亂肌漿網(wǎng)Ca2+-CaM收縮蛋白效應(yīng)PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC PIP2IP3PLAAPLA2第十六凝血與抗凝血平衡紊亂血小板激活的同時使GPb、GPb/a被激活 。 GP b通過vWF使血小板與膠原結(jié)合； GPb/a是纖維蛋白原的受體，作用： 通過“搭橋”使血小板聚集； 通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。血栓形成過程第十六凝血與抗凝血平衡紊亂血小板激活的同時使GPb、GPb/a被激活 。 GP b通過vWF使血小板與膠原結(jié)合； GPb/a是纖維蛋白原的受體，作用： 通過“搭橋”使血小板聚集； 通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，

17、使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。 激活的血小板表現(xiàn)帶負(fù)電荷的磷脂，促進血凝塊。磷脂 凝血酶凝血因子纖維蛋白網(wǎng) 血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用。 凝塊 血細(xì)胞 血小板第十六凝血與抗凝血平衡紊亂圖示在ADP作用下，血小板變形。圖示微血栓內(nèi)的血小板第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。 RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進DIC發(fā)展。 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進DIC發(fā)展。 內(nèi)毒素引起腎DIC第十六凝血與抗凝血平衡紊亂（四）促凝物質(zhì)入血 蛇毒、蛋白酶等物質(zhì)進入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。 蛇

18、毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通過激活凝血因子而啟動內(nèi)、外凝血系統(tǒng)。病因多通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！第十六凝血與抗凝血平衡紊亂血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC） 滅活a、a、 阻礙a生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性AT（絲氨酸蛋白酶抑制物） 肝素抑制凝血酶活性第十六凝血與抗凝血平衡紊亂 四、DIC的誘發(fā)因素(一) 單核吞噬系統(tǒng)功能障礙(二) 血液凝固的調(diào)控失調(diào) (三) 肝功能障礙 1.肝是滅活活化的凝血因子的場所；2.肝臟產(chǎn)生蛋白C、AT等抗凝物；3. 肝臟枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)重要組成部分。(四) 血液高凝狀態(tài)：妊娠、酸中毒等。