臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求課件

1、臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 桂炳東1臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第1頁，共34頁。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)生物學(xué)的發(fā)展，臨床微生物學(xué)檢驗技術(shù)近年來也獲得了長足的進步，并逐漸成為指導(dǎo)臨床感染診斷和治療的重要依據(jù)。但與發(fā)達國家相比，仍有很大差距，遠未達到令人滿意的程度，還有許多問題需要臨床微生物專業(yè)人員和臨床醫(yī)師的共同努力，進一步提高我國臨床微生物感染的診治水平。2臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第2頁，共34頁。一、我國臨床微生物檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀二、臨床微生物檢驗存在的問題 三、臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求3臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第3頁，共34頁。一、我國臨床微生物檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀隨著國

2、民經(jīng)濟的飛速發(fā)展，檢驗醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，發(fā)生了深刻的變化，從儀器設(shè)備上講，在全自動生化分析儀，血液分析儀，尿液分析儀和免疫分析儀進入檢驗科的同時，全自動微生物培養(yǎng)鑒定和藥敏分析儀也進入很多醫(yī)院，相當(dāng)多的醫(yī)院使用了質(zhì)量較好的商品培養(yǎng)基，藥敏紙片等。4臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第4頁，共34頁。一、我國臨床微生物檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀從檢驗人員結(jié)構(gòu)上看，多年來以中等畢業(yè)生為主體的檢驗隊伍正逐步為大專生、本科生和研究生所代替，一些受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床微生物高級檢驗人員也陸續(xù)培養(yǎng)出來。十多年來臨床微生物學(xué)室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價工作的開展，臨床微生物檢驗水平有了很大的提高。5臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第

3、5頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題盡管臨床微生物檢驗的技術(shù)水平和實驗室管理水平取得了長足的進步，但仍有許多亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：6臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第6頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題1標(biāo)本采集、保存、運送不規(guī)范：標(biāo)本采集主要由醫(yī)護人員操作，由于實驗室與臨床的交流溝通不夠，醫(yī)護人員對于臨床微生物標(biāo)本的采集要求和注意事項不甚了解，標(biāo)本采集前要求病人應(yīng)該做些什么準(zhǔn)備，采集標(biāo)本應(yīng)選擇什么時機、什么部位、采多少量以及采樣部位應(yīng)該如何消毒等一系列問題，多數(shù)醫(yī)院沒有明確文字規(guī)定。其結(jié)果可能導(dǎo)致標(biāo)本采集不合格，使致病病原菌檢出率降低或者即使分離出某種細菌，但未必

4、是致病菌，如此非但不能提供病原信息，反而造成誤導(dǎo)。如下呼吸道感染留痰標(biāo)本，如標(biāo)本不合要求即不能反映病變部位的信息等等。7臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第7頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題微生物標(biāo)本保存和運送的原則是維持病原菌的活力，防止非病原菌的污染或過量繁殖，對于不同的目的病原菌，有不同的保存、運送要求。如夏天病人留取尿液或糞便細菌培養(yǎng)、送檢不及時，可造成非致病菌過度生長，其結(jié)果可能把正常中段尿誤診為菌尿或?qū)е律抽T菌和志賀菌等致病菌死亡，造成漏診等等。有關(guān)這方面的一些要求，尚未做到人人皆知，特別是工人運送標(biāo)本的單位，問題可能更大。8臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第8頁，共34頁。二、臨床微

5、生物檢驗存在的問題2檢驗報告方式不規(guī)范：檢驗報告是重要醫(yī)療憑據(jù)，如何對檢驗過程中的所見和檢驗的最終結(jié)果進行全面描述和分析，是一個值得進一步斟酌和規(guī)范的問題。如痰標(biāo)本的檢查結(jié)果，如果不報告涂片所見，而僅報告培養(yǎng)結(jié)果，則很難判斷分離菌與肺部感染的關(guān)系；而且在這種情況下，分離菌的藥敏結(jié)果是否應(yīng)該報告？值得商榷。因此，微生物檢驗報告的形式和內(nèi)容都需要進行規(guī)范。9臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第9頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題細菌檢驗結(jié)果分級報告問題：細菌檢驗過程歷時較長，報告發(fā)出較晚，常不能滿足臨床需要，盡管有些醫(yī)院已實行了細菌檢驗分級報告，但尚未形成制度。10臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第10

6、頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題3藥敏試驗不規(guī)范：我國檢測細菌耐藥性原則上采用CLSI/NCCLS推薦的紙片擴散方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意的是，不是所有細菌都適合用該方法檢測耐藥性，即使不能用紙片法檢測耐藥性的細菌，仍然向臨床報告藥敏結(jié)果或進行耐藥性分析，如紙片法藥敏法，對假單胞菌只有銅綠假單胞菌、近年嗜麥芽窄食單胞菌可用但只有三種藥可用(左旋沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素)。ESBLs篩選和確證試驗僅適用于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，其他菌不能用現(xiàn)行方法檢測。11臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第11頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題藥敏試驗中藥物品種選擇不妥：同一群類藥多個重復(fù)選擇，該

7、選擇的未選用，臨床無效的品種卻選用。如三代頭孢類全選上，葡萄球菌的藥敏未包括甲氧西林的測定，沙門菌對氨基甙類一、二代頭孢類，即使體外有效，臨床卻無效，不要去測試。12臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第12頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題臨床往往有反映細菌藥敏與臨床療效不符的現(xiàn)象，雖然原因很多，但與實驗室的以上原因造成不無關(guān)系。13臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第13頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題4細菌檢驗質(zhì)控工作還要加強：盡管多年來在細菌質(zhì)控方面做了大量工作，但在按要求規(guī)范和認識程度上還很不夠，美國CLIA88把細菌培養(yǎng)和藥敏試驗歸屬于高度復(fù)雜的試驗范疇。對于這一高度復(fù)雜的檢驗工作

8、，必須嚴(yán)格做好質(zhì)控。14臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第14頁，共34頁。二、臨床微生物檢驗存在的問題5實驗室與臨床溝通不夠：目前國內(nèi)臨床微生物人員與臨床醫(yī)師間的溝通交流很不夠，增加交流對感染病的正確診斷，提高感染病診治水平有重要作用。比如1份痰標(biāo)本中同時生長了肺炎克雷伯菌及白假絲酵母菌，這時白假絲酵母菌的重要性如何？是否要報告，這種情況下如能結(jié)合患者臨床情況，即可得到 客觀的結(jié)論。再如近年來細菌室在細菌耐藥機制的檢測方面做了大量工作，如果細菌室只是報告耐藥酶或耐藥基因而不告訴醫(yī)生該酶或基因的耐藥含義，則可能被一些醫(yī)生忽視。 15臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第15頁，共34頁。三、臨床微生物檢驗規(guī)范

9、總體要求(一)建立符合要求的臨床微生物實驗室(二)配備相應(yīng)的儀器設(shè)備(三)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員(四)建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法(五)建立微生物檢驗分級報告制度(六)建立室內(nèi)質(zhì)量控制，接受室間質(zhì)量評價(七)加強與臨床的溝通交流16臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第16頁，共34頁。(一)建立符合要求的臨床微生物實驗室1臨床微生物實驗室的設(shè)置有其專業(yè)性的特定要求，通常應(yīng)包括如下一些功能區(qū)(室)：標(biāo)本接收及接種室、細菌分離及鑒定室、培養(yǎng)基配制室、無菌室、消毒滅菌室等。2臨床微生物室安全管理：在標(biāo)本接種和細菌分離鑒定室應(yīng)配置生物安全柜和超凈工作臺。做好生物安

10、全管理，一是防止工作人員感染，二是防止毒株散發(fā)出來污染社會環(huán)境。17臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第17頁，共34頁。(二)配備相應(yīng)的儀器設(shè)備1微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)2血培養(yǎng)系統(tǒng)3微生物數(shù)碼分類鑒定系統(tǒng)18臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第18頁，共34頁。1微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)本系統(tǒng)結(jié)合了自動化、電腦化及先進的鑒定和藥敏系統(tǒng)，快速、準(zhǔn)確。常見使用的有Vitek系列、MicroScan系列、BD PHOENIXTM等自動微生物分析系統(tǒng)和半自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)。19臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第19頁，共34頁。2血培養(yǎng)系統(tǒng)能快速檢測血液、腦脊液、胸水及其他無菌體液中的細菌。常見使用的有BACTE

11、C 9000系列、VITAC系列、 Bact/Alert系統(tǒng)等。20臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第20頁，共34頁。3微生物數(shù)碼分類鑒定系統(tǒng)是集數(shù)學(xué)、信息及自動分析技術(shù)于一體，采用標(biāo)準(zhǔn)化、商品化和配套的生化反應(yīng)試劑條(板)，可將細菌鑒定到屬、群、種。如輔以讀數(shù)儀和電腦分析軟件，便可形成半自動化。21臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第21頁，共34頁。(三)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員一是要有良好職業(yè)道德和高度責(zé)任心；二是扎實的基礎(chǔ)訓(xùn)練教育；三是專業(yè)化的技能培訓(xùn)；四是不斷的繼續(xù)教育，及時獲得新知識，新技術(shù)。 22臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第22頁，共34頁。(四)建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范

12、的細菌藥物敏感試驗條件與方法根據(jù)衛(wèi)生部指示，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會成立了臨床檢驗操作規(guī)范編寫組，臨床微生物學(xué)檢驗操作規(guī)范是該規(guī)范的一部分，該規(guī)范特別強調(diào)：標(biāo)本的正確采集、保存和運送，操作的標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格的全面質(zhì)量管理，科學(xué)的報告方式和內(nèi)容，報告的正確解讀和臨床應(yīng)用。23臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第23頁，共34頁。1檢驗標(biāo)本的采集、保存、運送和驗收微生物人員和臨床醫(yī)護人員一道，根據(jù)臨床微生物檢驗規(guī)范的規(guī)定，研討和制定本院微生物標(biāo)本采集、保存和運送的具體要求。要廣泛宣傳，認真實施，建立健全標(biāo)本驗收制度，對于不合格的標(biāo)本要堅決退回，說明原因，要求重送。24臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第24頁，共34頁

13、。(1)患者的準(zhǔn)備：主要包括兩個方面，一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常菌群的污染，二是耐心細致地交待患者，使其配合以便采集到有價值的標(biāo)本。(2)標(biāo)本采集：要千方百計捕捉病原菌并保持其活性，以提高檢出率，同時又要盡可能避免非病原菌的污染。25臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第25頁，共34頁。(3)標(biāo)本保存與運送：標(biāo)本的容器應(yīng)無菌、不漏和便于密封，正確選擇使用保菌液，運送液或增菌液，盡可能立即送檢。(4)驗收和登記：標(biāo)本驗收包括采樣時間，送檢條件，容器是否污染滲漏，標(biāo)本標(biāo)識與申請單是否清楚一致等，不合格標(biāo)本要拒收，并說明拒收原因，告知正確送檢要求，囑其重送。26臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第2

14、6頁，共34頁。2標(biāo)本的接種和細菌的分離鑒定應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，27臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第27頁，共34頁。3.細菌藥敏試驗 自動化儀器檢測，可自動報出敏感、耐藥和MIC，并可報出特殊耐 藥菌檢測(MRS、ESBLs等)，快速、準(zhǔn)確。紙片瓊脂擴散法(K-B法)由于其操作簡單、價格便宜、是普通臨床微生物實驗室的常規(guī)方法，但應(yīng)注意，不是所有細菌都適合用紙片瓊脂擴散法、CLSI/NCCLS已有明確規(guī)定。E試驗是一種結(jié)合稀釋法和擴散法原理對細菌藥敏試驗直接定量試驗。 28臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第28頁，共34頁。4細菌耐藥性檢測直接-內(nèi)酰胺酶試驗(腸球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色

15、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等)，超廣譜-內(nèi)酰胺酶試驗(ESBLs)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，耐萬古霉素腸球菌(VRE)、腸球菌氨基糖甙類高水平耐藥株(HLR)檢測，頭孢菌素酶(AmpC酶)、金屬酶和碳青霉烯酶的檢測等。29臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第29頁，共34頁。(五)建立微生物檢驗分級報告制度由于細菌檢驗是一個耗時較長的過程，臨床在送檢標(biāo)本后多急切希望知道檢驗結(jié)果，為此，應(yīng)建立微生物檢驗分級報告制度，一旦分離到細菌，例如血培養(yǎng)陽性檢出，可先報告細菌為陽性，并涂片染色報告檢出菌的革蘭染色形態(tài)。這樣醫(yī)生就可先行經(jīng)驗治療，待報告最后發(fā)出后再修正治療方案。在此，并應(yīng)特別強調(diào)原始標(biāo)本直接涂片鏡檢，

16、以選擇適宜培養(yǎng)基、排除不合格標(biāo)本、直接發(fā)現(xiàn)病原體及早治療、確定主要病原菌和解釋培養(yǎng)結(jié)果等。30臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第30頁，共34頁。(六)建立室內(nèi)質(zhì)量控制，接受室間質(zhì)量評價質(zhì)量控制是臨床微生物實驗室為了保證檢驗結(jié)果實事求是地反映客觀存在而建立的操作程序體系，質(zhì)量控制包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制評價，室內(nèi)質(zhì)量控制是由實驗室內(nèi)部制定并實施的，是質(zhì)量保證的核心和基礎(chǔ)。室內(nèi)質(zhì)量控制的內(nèi)容包括人員與組織管理，標(biāo)準(zhǔn)的操作手冊，培養(yǎng)基、試劑、染色液和抗血清的質(zhì)量控制，藥敏試驗質(zhì)量控制，常用儀器設(shè)備的監(jiān)控等。31臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第31頁，共34頁。(六)建立室內(nèi)質(zhì)量控制，接受室間質(zhì)量評價標(biāo)本的采集與轉(zhuǎn)送是否正確，直接關(guān)系到檢驗結(jié)果的價值，它要求臨床醫(yī)護人員應(yīng)熟悉細菌學(xué)標(biāo)本的采集與轉(zhuǎn)送的正確方法，細菌學(xué)應(yīng)與臨床共同制定標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)送的操作規(guī)范，編印成冊發(fā)到臨床科室。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收制度，對不合格標(biāo)本說明不合格原因，并要求重送。32臨床微生物檢驗規(guī)范總體要求第32頁，共34頁。(七)加強與臨床的溝通交流加強與臨床醫(yī)生聯(lián)系，解說報告形式、內(nèi)容和臨床意義，使