血小板輸血初步思考課件

1、血小板輸血的初步思考 吉林省血液中心 陳 琳 2019年7月20日血小板輸注適應(yīng)癥血小板減少產(chǎn)生不足破壞亢進(jìn)抗體消耗脾臟儲(chǔ)存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常血小板輸血適應(yīng)癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥病人化療放療法時(shí)需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導(dǎo)致血小板減少癥(血小板儲(chǔ)存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無(wú)力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用)血小板輸血的關(guān)鍵問(wèn)題血小板供應(yīng)和需求的矛盾血小板輸注無(wú)效全國(guó)血小板捐獻(xiàn)情況31?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）2019-2019年血小板捐獻(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)表全國(guó)

2、血小板使用情況31?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）2019-2019年血小板供血情況統(tǒng)計(jì)表 長(zhǎng)春市血小板的需求變化20192009年增長(zhǎng)比2019年2019年2009年787264445277.522.2%22.1%單位：U2019年度長(zhǎng)春市用血情況年度2009年2019年增長(zhǎng)比例紅細(xì)胞類137410.5 U156861.5 U14.2%機(jī)采血小板7872 U9431 U19.8%血漿類130114.2U146496.3U12.6%冷沉淀制備10620.5U13399.5U26.2%長(zhǎng)春市十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)血小板增長(zhǎng)表醫(yī)院名稱/供血類別2009年2019年增長(zhǎng)量u增長(zhǎng)比例吉大一院3753444569218%吉大

3、二院868165678891%中日聯(lián)誼醫(yī)院980109111111%吉林省人民醫(yī)院373395226%腫瘤醫(yī)院3583933510%吉大一院二部3483823410%長(zhǎng)春市中心醫(yī)院921172527%一汽總醫(yī)院13487-47-35%吉林省肝膽醫(yī)院3426-8-24%長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院4824-24-50%血液需求大幅增長(zhǎng)的原因 1、突發(fā)事件、意外傷害增多； 2、醫(yī)療技術(shù)水平提高，手術(shù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)展； 3、醫(yī)院規(guī)模和資源的不斷擴(kuò)大，床位數(shù)不斷增加； 4、國(guó)家醫(yī)療保障體系不斷健全，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī) 保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平不斷提高，加上 大病救助、新農(nóng)保等惠民政策的出臺(tái)，讓農(nóng)民看得 起病，也是

4、造成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血量增加的重要原因 之一； 5、不合理輸血情況仍然存在。長(zhǎng)春市血小板捐獻(xiàn)情況采集量（U）捐獻(xiàn)人數(shù)捐獻(xiàn)人次捐獻(xiàn)2U人次捐獻(xiàn)2U人次比例2009年796825045990197833%2019年948525746908257738%增長(zhǎng)比例19.1%2.8%15.4%30.3%長(zhǎng)春市2019年血小板捐獻(xiàn)者采集次數(shù)統(tǒng)計(jì)次數(shù)人數(shù)占總采集人次百分比%12次41.2%11次2610次3312.4%9次528次597次836次905次11218.6%4次1403次2252次45817.8%1次129250.2%合計(jì)2574初篩不合格情況統(tǒng)計(jì)年度總數(shù)壓積血小板計(jì)數(shù)血紅蛋白初檢四項(xiàng)總數(shù)2009年

5、1135116741122019年138212584143初篩四項(xiàng)不合格情況統(tǒng)計(jì)初檢四項(xiàng)總數(shù)ALTHBsAg抗-HCV抗-HIV梅毒2009年1127311414172019年143111159315血小板供應(yīng)和需求的矛盾表現(xiàn)：常規(guī)血小板供應(yīng)短缺 RH陰性血小板供應(yīng)困難原因：血小板需求大幅增長(zhǎng)的原因 單采血小板獻(xiàn)血者招募困難 單采血小板獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)高 臨床醫(yī)生排斥手工分離濃縮血小板 臨床醫(yī)生排斥相容性輸注原則 血小板輸注無(wú)效血小板輸注無(wú)效血小板輸注無(wú)效是指至少兩次ABO血型相合、適宜條件下保存不超過(guò)72小時(shí)、充足治療劑量的血小板輸注后，輸注效果不滿意，患者處于血小板治療不應(yīng)性狀態(tài)，即患者循環(huán)

6、血液中血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)有效提高、臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善。 血小板輸入數(shù)定為每個(gè)治療量2.51011 血容量以體重（kg） 69（男性）或65（女性）估計(jì); 0.67代表脾池 輸注后血小板增加數(shù)（109）體表面積 輸入的血小板數(shù)（1011） 糾正計(jì)算指數(shù)(CCI)=血小板輸注無(wú)效的判定輸注后血小板增加數(shù)血容量（L） 輸入的血小板數(shù)0.67 血小板恢復(fù)率(PPR)= 體表面積（m2）=0.0061身高（cm）0.0128體重（kg）0.01529 判定標(biāo)準(zhǔn)輸注血小板1小時(shí)后糾正計(jì)算指數(shù)CCI7.5109/L或者24小時(shí)后CCI4.5109/L，為輸注無(wú)效。輸注血小板1小時(shí)后血小板恢復(fù)率PPR30；

7、或者24小時(shí)后PPR20，為輸注無(wú)效。 出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效的患者會(huì)出現(xiàn)血小板極度減少、明顯出血、發(fā)熱、皮疹、呼吸苦難，嚴(yán)重者甚至危及生命，因而成為目前困擾臨床醫(yī)生的一大難題。 血小板輸注無(wú)效的病因脾腫大、脾功能亢進(jìn)發(fā)熱、感染出血DIC血小板制品質(zhì)量非免疫因素（主要因素）HLA抗體（主要因素）HPA抗體ABO抗體（多次輸注）血小板自身抗體藥物依賴抗體免疫因素 血小板輸注無(wú)效病人： 65%為非免疫性原因； 17%為免疫性原因； 18為免疫性和非免疫性原因共存。非同種免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效血小板質(zhì)量發(fā)熱感染彌漫性血管內(nèi)凝血循環(huán)的免疫復(fù)合物骨髓移植脾腫大血小板質(zhì)量血小板的數(shù)量血小板內(nèi)白細(xì)胞含量血

8、小板保存時(shí)間血小板保存溫度血小板保存袋血小板制備標(biāo)準(zhǔn) 濃縮血小板血小板含量2.01010/200mL全血制備 紅細(xì)胞混入量1.0109/200mL全血制備 單采血小板 ：血小板含量2.51011/袋。白細(xì)胞混入量5.0108/袋。紅細(xì)胞混入量8.0109/袋。 單采少白細(xì)胞血小板 白細(xì)胞混入量5.0106/袋同種免疫因素紅細(xì)胞抗原(ABO、MN、Lewis)組織相容性抗原(HLA抗原)血小板特異性抗原(HPA抗原)血小板血型抗原ABO系統(tǒng)血型抗原: 血小板表面存在紅細(xì)胞ABO系統(tǒng)的A抗原和B抗原，但是沒(méi)有RhD抗原; 現(xiàn)已證明ABO型不合的血小板輸注，血小板壽命將縮短，因此，應(yīng)選擇ABO同型或

9、相容性血小板輸血。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦HLA抗體（HLA-類） 血小板表面只有HLA-I類抗原。 HLA抗原性較強(qiáng)且具有復(fù)雜的多態(tài)性，因此，HLA抗體產(chǎn)生頻率較高。是引起免疫性PTR的主要原因。血小板上的HLA-I類抗原不足，白細(xì)胞的污染是輸注血小板后產(chǎn)生HLA抗體的主要原因 。HPA抗體 在同一區(qū)域，同一種族之間存在高頻率的HPA等位基因，產(chǎn)生HPA抗體頻率較低。HPA抗體多與HLA抗體同時(shí)存在。有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)HPA-15a/b、 HPA-3a/b、 HPA-2a/b、 HPA-5a/b 、HPA-4a/b的不配合率較高，可能是導(dǎo)致PTR的主要抗原系統(tǒng)。因?yàn)槟壳把“鍨锳BO同型

10、輸注，因此免疫性血小板輸注無(wú)效以HLA抗體和HPA抗體為主。HLA抗體占90%左右，HLA和HPA 抗體共同存在8%左右， HPA抗體占2%左右。血小板抗體發(fā)生率血小板抗體陽(yáng)性與輸血次數(shù)成正比，輸血次數(shù)在10次以上，抗體陽(yáng)性率高于50%中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦血小板輸注無(wú)效的解決對(duì)策 非免疫因素：以治療原發(fā)病為主免疫因素：以預(yù)防為主，減少輸注次數(shù)， 足量、快速輸注，嚴(yán)格掌握輸注標(biāo)準(zhǔn)； 去白細(xì)胞的血小板輸注； 適合性血小板輸注 適合性輸注定義：ABO同型、血小板HLA和HPA交叉配型均相合的單一供者血小板輸注，即適合性血小板輸注。方法：主要有兩種，基于HLA配型原則的篩選、HPA的篩選及基

11、于交叉配合試驗(yàn)的篩選。ABO相合盡可能使用ABO同型的血小板用ABO不同型的血小板可能會(huì)引起血小板輸注無(wú)效使用ABO不同型的血小板在臨床實(shí)踐中是可接受的；尤其供應(yīng)短缺或要求HLA相容時(shí)。若O型血小板經(jīng)檢測(cè)無(wú)高滴度抗A 、 抗B抗體，則可用于A 、 B 、 AB型患者；但須意識(shí)到可能引起溶血。受血者血 型血小板ABO血型的選擇第一選擇第二選擇第三選擇第四選擇ABAB(A)(B)(O)AAAB(B)(O)BBAB(A)(O)OOABABHLA、 HPA相合 要實(shí)現(xiàn)HLA和/或HPA配型輸注,就需要建立一個(gè)已知HLA或/和HPA型別的血小板捐獻(xiàn)者資料庫(kù)。建立血小板捐獻(xiàn)者資料庫(kù)的可行性技術(shù)成熟庫(kù)容量要求不高 血小板上只有HLA-I類抗原 ， HPA多態(tài)性程度不高。 有文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)于有相同遺傳背景的同一民族人群而言，一個(gè)2000人的血小板捐獻(xiàn)者資料庫(kù)可滿足大部分需求。建立血小板捐獻(xiàn)者資料庫(kù)的相關(guān)問(wèn)題要有固定的血小板捐獻(xiàn)者隊(duì)伍要有相關(guān)的基礎(chǔ)研究合適的庫(kù)容量提高使用率 建立國(guó)內(nèi)血小板輸注規(guī)程 可能反復(fù)輸注血小板的病人，開(kāi)始就要從資料庫(kù)選擇配合性血小板輸注。 低頻抗原的血小板捐獻(xiàn)者不要作為常規(guī)捐獻(xiàn)者（如HPA-3a、15a）