臨床實驗室管理學(xué)：5 臨床實驗室的室間質(zhì)量評價

1、臨床實驗室的室間質(zhì)量評價臨床實驗室的質(zhì)量控制:室內(nèi)質(zhì)量控制是為了保證檢驗結(jié)果的重復(fù)性（精密度）或穩(wěn)定性而采取的一系列行之有效的措施。室內(nèi)質(zhì)控是實驗室質(zhì)量控制的核心，也是做好室間質(zhì)評工作的基礎(chǔ)和前提。室間質(zhì)量評價 是為了保證檢驗結(jié)果的可比性（準(zhǔn)確度）而進(jìn)行的一種實驗室間比對（能力驗證活動）。第一節(jié)室間質(zhì)量評價的目的、作用和類型一、室間質(zhì)量評價的概念、起源和發(fā)展 概念：室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）是是多家實驗室分析同一樣本，由外部獨立機(jī)構(gòu)收集和反饋實驗室測定結(jié)果，并以此評價實驗室對某類或某些檢驗項目的檢測能力的一種學(xué)術(shù)活動，也被稱作能力驗證。能力驗

2、證（proficiency testing，PT）是通過實驗室間的比對判定實驗室的校準(zhǔn)/檢測能力的活動。它是為確定某個實驗室進(jìn)行某項特定校準(zhǔn)/檢測能力以及監(jiān)控其持續(xù)能力而進(jìn)行的一種實驗室間比對。按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測的組織、實施和評價的活動稱為實驗室間比對。 在具體實施過程中，室間質(zhì)量評價活動是由衛(wèi)生部及各級衛(wèi)生行政部門或受其委托的權(quán)威實驗室，定期、不定期地對各參評實驗室進(jìn)行技術(shù)考核，從而對各參評實驗室的實驗條件、儀器設(shè)備、人員素質(zhì)、結(jié)果質(zhì)量等作出評價的一種學(xué)術(shù)活動。 這一學(xué)術(shù)活動過去曾用室間質(zhì)量調(diào)查、室間質(zhì)量比較、外部質(zhì)量和室間質(zhì)量控制等名稱

3、?，F(xiàn)WHO推薦統(tǒng)一使用“室間質(zhì)量評價”這一術(shù)語。起源和發(fā)展： 室間質(zhì)量評價的主要作用是通過檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度（可比性）對各參評實驗室的技術(shù)狀況、操作方法、儀器性能、及個人操作水平等作出評價。當(dāng)然，這種評價是回顧性的，因為它不可能對已發(fā)出的實驗結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制，它的主要目的是對各參評實驗室自己不能發(fā)現(xiàn)的誤差進(jìn)行評價而不是控制。二、室間質(zhì)量評價的類型 室間質(zhì)量評價計劃通常分為六種類型，即實驗室間檢測計劃、測量比對計劃、已知值計劃、分割樣品檢測計劃、定性計劃和部分過程計劃。我國各級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價為實驗室間檢測計劃。已知值計劃和分割樣本檢測計劃也可以在臨床實驗室應(yīng)用。(一)、實驗室間檢測

4、計劃 實驗室間檢測計劃是由組織者選擇質(zhì)控物，同時分發(fā)給參加計劃的實驗室進(jìn)行檢測，完成檢測后將結(jié)果報至室間質(zhì)量評價組織者與靶值或公議值比對，以確定本實驗室該項檢測與其他實驗室的異同。政府、實驗室認(rèn)可機(jī)構(gòu)等組織在判定實驗室的檢測能力時，通常采用該類型的實驗室間檢測計劃。為保證室間質(zhì)評活動的檢測結(jié)果能真正反映出實驗室的能力和水平，要求每次比對中提供給參加者的控制物必須充分均勻，從而保證出現(xiàn)的任何極端結(jié)果均不能歸因于質(zhì)控物的變異。 (二)、分割樣本檢測計劃 將樣本如新鮮血分成兩份或幾份，每個檢測系統(tǒng)或?qū)嶒炇曳治銎渲械囊环?，從而判斷不同檢測系統(tǒng)和實驗室檢測結(jié)果差異程度的評價方法叫做分割樣本檢測計劃。 進(jìn)

5、行此類計劃需要保留足夠的樣本，以便由另外的實驗室做進(jìn)一步的分析。在該計劃中如其中的一個實驗室由于使用了參考方法和更為先進(jìn)的設(shè)備，可以認(rèn)為該實驗室的檢測是在較高的技術(shù)水平即較低不確定度上進(jìn)行的，其結(jié)果可作為參考區(qū)間，該實驗室可作為顧問實驗室或指導(dǎo)實驗室。 (三)、已知值計劃 已知值計劃是指組織者將已通過參考實驗室定值的檢測樣本發(fā)放給其他實驗室，將其測定的結(jié)果與已知的測量值進(jìn)行比對。被檢測樣本可以是新鮮血、質(zhì)控物或參考物。三、室間質(zhì)量評價的目的和作用 室間質(zhì)量評價作為一種質(zhì)量控制工具可以幫助實驗室提高檢驗質(zhì)量，通過分析實驗中存在的問題，采取相應(yīng)的措施，從而提高實驗室檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免可能出現(xiàn)的

6、醫(yī)療糾紛和法律訴訟。室間質(zhì)量評價的主要作用如下：（一）、識別實驗室間的差異，評價實驗室的檢測能力；（二）、識別問題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施；（三）、改進(jìn)分析能力和實驗方法的依據(jù)；（四）、確定重點投入和培訓(xùn)需求 ； （五）、實驗室質(zhì)量保證的客觀證據(jù)； （六）、支持實驗室認(rèn)可 ； （七）、增加實驗室用戶的信心； （八）、實驗室質(zhì)量保證的外部監(jiān)督工具； （九）、是實驗室人員的重要培訓(xùn)方式。第二節(jié)我國室間質(zhì)量評價計劃的程序和運作一、室間質(zhì)評活動的方法臨床實驗室室間質(zhì)量評價活動通常通過下述方法進(jìn)行工作（實驗室間檢測計劃）：（一）、定期發(fā)放質(zhì)控物。 此種方法可按照每季度進(jìn)行一次或每年進(jìn)行三次的頻度進(jìn)行。各專業(yè)

7、每次向各實驗室發(fā)放五份未知的樣品。每份樣品均事先編號，交由參評實驗室進(jìn)行檢測。其具體步驟如下：發(fā)放樣品實驗檢測；匯報結(jié)果統(tǒng)計評價；反饋結(jié)果總結(jié)分析；查找原因得到提高。這種室間質(zhì)量評價的工作流程由兩部分組成,即室間質(zhì)評組織者內(nèi)部的工作流程和參加實驗室的工作流程。 室間質(zhì)量評價雖然對實驗室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性具有重要的監(jiān)控作用，但也存在一些缺陷：如部分參評實驗室為了得到一個較好的室間質(zhì)評成績而采用下述不合規(guī)方法：沒有將室間質(zhì)評的樣本按照與常規(guī)樣本相同的方式進(jìn)行處理，而是將質(zhì)控物的檢測與日常檢測工作割裂開來；將質(zhì)控物的檢測結(jié)果與其它參評實驗室互通信息、互相比較；委托他人代為檢測。 因此評價結(jié)果所

8、反映的可能不是實驗室的正常檢測水平而是它的最高水平。（二）、盲點檢測為了發(fā)揮室間質(zhì)量評價工作的真正作用，評價參評實驗室的檢測能力和真實水平，室間質(zhì)量評價的組織者還常常采用特殊的監(jiān)控和考核方法，即將質(zhì)控物在參評實驗室毫不知情的情況下，送至參評實驗室，使參評實驗室按照常規(guī)的檢測方法進(jìn)行檢測并出具檢驗報告。這種在參評者毫不知情的情況下，將質(zhì)控物制成模擬標(biāo)本，送至參評實驗室，從而考核參評實驗室業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平和結(jié)果質(zhì)量的評價方法叫盲點檢測。這種方法的優(yōu)點是可真實地了解各參評實驗室的真實能力和水平。例一：美國學(xué)者Porres報告，將25種細(xì)菌直接發(fā)給各參評實驗室，除了有一種鑒定錯誤外，其余均鑒定正確，

9、鑒定正確率為96%；而將混有質(zhì)控菌株的198份標(biāo)本，隨臨床標(biāo)本一起送到參評實驗室，則分離出細(xì)菌并能正確鑒定者，只有67份標(biāo)本，檢出率僅占33.83%。 上述兩例說明：部分臨床實驗室的最高檢測水平和日常檢測水平具有明顯的差距，而盲點檢測正是發(fā)現(xiàn)這種差距的有效方法。盲點檢測雖然等夠?qū)⒃u實驗室的日常檢測水平做出真實的評價，但由于其具體操作中需大量人力、物力和財力的支持，故只有對少數(shù)實驗室進(jìn)行評價時才能應(yīng)用，在大規(guī)模的室間質(zhì)評工作中往往受到多方面條件的限制而難以實施。二、室間質(zhì)評樣本的檢測要求實驗室檢測室間質(zhì)評樣本時，必須按下述要求進(jìn)行：（一）、室間質(zhì)評樣本必須按實驗室的常規(guī)檢測方法，由進(jìn)行常規(guī)工作

10、的人員測試。實驗室主任和樣本檢測人員必須在室間質(zhì)評組織者提供的質(zhì)評表上簽字，表明室間質(zhì)評的樣本是按常規(guī)樣本處理。（二）、實驗室在檢測室間質(zhì)評樣本的次數(shù)上必須與常規(guī)檢測患者樣本的次數(shù)一樣。（三）、實驗室在規(guī)定回報室間質(zhì)評結(jié)果截止日期之前，不能與其它實驗室進(jìn)行關(guān)于室間質(zhì)評樣本結(jié)果之間的交流。（四）、實驗室不能將室間質(zhì)評樣本或樣本的一部分送到另一實驗室進(jìn)行分析，當(dāng)室間質(zhì)評組織機(jī)構(gòu)確認(rèn)某一實驗室將室間質(zhì)評樣本送給其他實驗室檢查，則此次室間質(zhì)評定成績?yōu)椴粷M意。（五）、實驗室進(jìn)行室間質(zhì)評樣本檢測時，必須將處理、準(zhǔn)備、方法、檢驗、審核的每一步驟和結(jié)果的報告文件化。實驗室必須將所有記錄的復(fù)印件保存至少2年，包

11、括室間質(zhì)評結(jié)果的記錄表格（EQA計劃的說明、實驗室主任和分析人員的簽字、EQA樣本與患者樣本一樣處理的文件）。（六）、實驗室進(jìn)行室間質(zhì)評樣本檢測時，要求只在日常測試臨床樣本的主要檢測方法或試驗系統(tǒng)上進(jìn)行檢測。三、室間質(zhì)評計劃的成績要求（一）、每次活動每一分析項目低于80%可接受成績，則稱為本次活動該分析項目室間質(zhì)評成績不滿意（細(xì)菌學(xué)專業(yè)若使用其他統(tǒng)計和計算方式則成績要求另列）。（二）、每次室間質(zhì)評所有評價項目低于80%可接受成績，稱為室間質(zhì)評成績不滿意。（三）、參加室間質(zhì)評活動但未按要求上報結(jié)果定為不滿意，室間質(zhì)評成績得分為0。下列情況下可暫停參加室間質(zhì)評活動： 1、在規(guī)定檢測室間質(zhì)評樣本時，

12、患者樣本的檢測工作暫停；2、實驗室在提交室間質(zhì)評結(jié)果時未能將進(jìn)行室間質(zhì)評樣本測試的詳細(xì)情況記錄提交室間質(zhì)評組織者。（四）、在規(guī)定的回報時間內(nèi)實驗室未能將室間質(zhì)評的結(jié)果回報給室間質(zhì)評組織者，將定為不滿意，室間質(zhì)評成績得分為0。（五）、對于不滿意的室間質(zhì)評成績，實驗室必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)及采取糾正措施，并有記錄。實驗室對文件記錄必須保存2年以上。（六）、對同一分析項目，連續(xù)2次活動或連續(xù)3次中的2次活動未能達(dá)到滿意的成績則稱為該分析項目室間質(zhì)評不成功。（七）、所有評價的項目連續(xù)2次活動或連續(xù)3次中的2次活動未能達(dá)到滿意的成績則稱為該次室間質(zhì)評不成功。四、室間質(zhì)量評價成績的評價方式（一）、樣本數(shù)和樣本

13、檢測頻率 每次活動至少5個樣本，每年在相同的時間間隔內(nèi)至少有3次活動。樣本可通過郵寄方式提供；或由指定人員進(jìn)行現(xiàn)場考核。（二）、靶值的確定室間質(zhì)評的質(zhì)控物靶值的確定有兩種方法，一是通過一部分參考實驗室用公認(rèn)的參考方法檢測的平均值，這種方法所定的值最為理想，但目前中國還沒有足夠數(shù)量的參考實驗室，所以現(xiàn)在國內(nèi)還難以使用此種定值方法。二是通過較大數(shù)量的參加單位所報吿的值，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理獲得其平均值或中位數(shù)，然后刪除SD3的離散值后再行計算所獲得的值。目前國內(nèi)多采用這種方法。該方法常受參加單位數(shù)量少的影響；也受參加單位水平的影響，如果水平差的單位越多，此平均值偏差就越大。（三）、實驗室分析項目的評價 1

14、、將每一分析項目的結(jié)果與10個或更多仲裁實驗室90%一致或所有參加實驗室90%一致得出的結(jié)果進(jìn)行比較；2、對于定量的分析項目，根據(jù)結(jié)果偏離靶值的距離（偏離靶值的百分偏差或標(biāo)準(zhǔn)差的個數(shù)）來確定每一分析項目的正確結(jié)果；3、定性試驗項目的可接受的性能準(zhǔn)則是陽性或陰性；4、細(xì)菌學(xué)評分則考慮鑒定是否正確和藥敏結(jié)果是否正確。五、室間質(zhì)評回報結(jié)果的統(tǒng)計、分析與評價（一）、一般檢測項目質(zhì)評結(jié)果的評價方法 （二）、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗結(jié)果的評價方法1、細(xì)菌鑒定結(jié)果的評價方法 目前國際上主要有三類評價方法（1）、采用百分制的評價方法。即每個菌株總分為100分，分五個檔次： 、能分離主要的致病菌 得20分 科 得20

15、分 屬 得20分 種 得20分 型 得20分 成績評價：PT 80%為合格結(jié)果。 美國多采用該方法進(jìn)行評價。（2）、采用3分制的評價方法。即每次發(fā)放5個菌株，每個菌株分值為3分，共計15分。每個菌株的計分方法見下表：科 屬 種 得分 3 2 1 0成績評價：PT 80%為合格結(jié)果。世界衛(wèi)生組織和我國部分省份目前均采用此評價方法。（3）、統(tǒng)計學(xué)方法（相對計分法）。所用公式為：評價標(biāo)準(zhǔn)：得分 1.96 1.960 0 -1.96 -1.96評價 極好 較好 較差 極差根據(jù)上述公式，參評實驗室得正分，說明該實驗室得分比平均分高，成績好；得負(fù)分表示比所有參評實驗室的平均分低，應(yīng)予改進(jìn)。如得分低于-1.

16、96，則認(rèn)為該實驗室的成績不佳，應(yīng)予指導(dǎo)和幫助。此法能較為公正的評價實驗室的成績。英國等國家多采用此方法 2、藥敏實驗結(jié)果的評價方法 （擴(kuò)散法） （2）、按級差分類：每一種藥敏紙片計2分，錯一個極差扣1分。如：S I （扣1分）； S R （扣2分）。 評價標(biāo)準(zhǔn)：每次質(zhì)評活動共測定兩株細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性，每株細(xì)菌測試五種抗菌藥物（共10個藥敏紙片），每個藥敏紙片共計2分。PT 80%為合格結(jié)果。六、室間質(zhì)量評價未能通過的原因室間質(zhì)量評價未能通過可能有以下幾方面原因：、校準(zhǔn)和系統(tǒng)維護(hù)計劃失敗；、室內(nèi)質(zhì)量控制失控；、實驗人員的能力欠缺；、結(jié)果的評價、計算和抄寫錯誤；、室間質(zhì)評樣本處理不當(dāng)，如凍

17、干控制物的復(fù)溶、混合、移液和儲存不當(dāng)；、室間質(zhì)評樣本本身存在質(zhì)量問題；、室間質(zhì)評組織者對靶值定值不準(zhǔn)。七、室間質(zhì)量評價結(jié)果的失控分析及處理程序一般來說，室間質(zhì)評結(jié)果的失控分析和處理的過程、步驟及內(nèi)容包括下述幾個方面： （一）、收集和審核數(shù)據(jù) 應(yīng)審核所有的文件(包括儀器打印結(jié)果，工作單和以電子形式儲存的有關(guān)數(shù)據(jù))。審核測試標(biāo)本結(jié)果以及抄寫結(jié)果之間是否一致。其內(nèi)容應(yīng)包括：1、書寫誤差的檢查；2、質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；3、當(dāng)可能時，重新分析原來樣品和計算結(jié)果；4、評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。（二）、問題分類 不及格結(jié)果可分為書寫誤差；方法學(xué)問題；技術(shù)問題；室間質(zhì)量評價樣品的問題；

18、結(jié)果評價的問題；經(jīng)調(diào)查后無法解釋的問題等幾種類型。1、書寫誤差：書寫誤差可進(jìn)一步分類為（1）、結(jié)果沒有正確地從儀器讀數(shù)窗口抄寫到報告單上（如標(biāo)本的結(jié)果以相反的順序抄寫）；（2）、在報告單上未正確顯示所用的儀器方法；（3）、報告單位使用錯誤或小數(shù)點位數(shù)錯誤。2、方法學(xué)問題：方法學(xué)問題可進(jìn)一步分類為：（1）、儀器功能性能(如溫度、空白讀數(shù)、壓力）未達(dá)到要求或執(zhí)行不當(dāng)（如使用五分類的血球計數(shù)儀進(jìn)行白細(xì)胞檢測時，若質(zhì)控物中的白細(xì)胞是由人工制備的無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的金屬或化學(xué)微粒代替，則白細(xì)胞分類無法進(jìn)行），或結(jié)果不在可接受范圍之內(nèi)；（2）、未能定期維護(hù)儀器或維護(hù)不當(dāng)；（3）、儀器校準(zhǔn)不正確；（4）、校準(zhǔn)物或試

19、劑的復(fù)溶和保存不恰當(dāng)，或超出有效期后仍然使用；（5）、儀器未調(diào)整好；（6）、儀器數(shù)據(jù)處理功能出現(xiàn)問題；（7）、廠家試劑校準(zhǔn)物，或生產(chǎn)廠家參數(shù)設(shè)置的問題，實驗室可能需要與廠家聯(lián)系來解決此類問題；（8）、標(biāo)本的攜帶污染；（9）、自動加樣器沒有校準(zhǔn)到可接受的精密度和準(zhǔn)確度；（10）、室間質(zhì)量評價樣品的測定值接近方法靈敏度低限，結(jié)果不精密很難評價；（11）、儀器質(zhì)量問題控制未能檢出：質(zhì)控物未在有效期內(nèi)使用，或保存不當(dāng)；在測定室間質(zhì)量評價的樣品時沒有檢測室內(nèi)質(zhì)控物；（12）、結(jié)果不在儀器試劑線性范圍內(nèi)；（13）、儀器管道堵塞；（14）、溫浴時間不正確；（15）、對于微生物學(xué)：不適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)溫度和條件；計算

20、機(jī)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)微生物鑒定軟件有缺陷。3、技術(shù)問題：技術(shù)問題可進(jìn)一步分類為：（1）、室間質(zhì)量評價的樣品復(fù)溶不恰當(dāng)；（2）、室間質(zhì)量評價的樣品復(fù)溶后檢測延誤；（3）、室間質(zhì)量評價的樣品放入儀器順序有誤；（4）、盡管質(zhì)控結(jié)果不及格，仍發(fā)出室間質(zhì)量評價的報告結(jié)果；（5）、質(zhì)控數(shù)據(jù)雖在可接受限之內(nèi)，但質(zhì)控結(jié)果已顯示出存在問題的趨勢；（6）、不適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控界限規(guī)則。如果可接受的質(zhì)控范圍太寬，結(jié)果雖落在可接受的質(zhì)控范圍內(nèi)，但室間質(zhì)量評價的樣品的結(jié)果會超過EQA的及格限；（7）、測試溫度不正確的，或使用了不正確的試劑及稀釋液，手工移液稀釋操作不準(zhǔn)確；（8）、形態(tài)學(xué)誤差，可能有：篩查誤差（細(xì)胞病理學(xué)）；錯誤的解釋（

21、血液學(xué)、臨床顯微鏡形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)、外科病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)）；（9）、第二級樣本管標(biāo)記不正確；（10）、血液學(xué)免疫，可能有：血細(xì)胞懸液制備不適當(dāng)；沒有規(guī)定反應(yīng)強度；未加入正確的試劑；（11）、微生物學(xué)，可能有：選擇了不適當(dāng)培養(yǎng)基；染色不充分；沒有根據(jù)病情選擇合適的培養(yǎng)、分離和鑒定步驟；結(jié)果沒有反映當(dāng)前分類學(xué)的進(jìn)展；實驗室常規(guī)未開展微生物的試驗，仍對室間質(zhì)量評價的微生物樣本進(jìn)行檢測；（12）、分析未按照實驗室書面程序進(jìn)行。 4、室間質(zhì)量評價質(zhì)控物的問題室間質(zhì)量評價質(zhì)控物的問題包括：（1）、基質(zhì)效應(yīng)：有些儀器方法的性能受到EQA樣品基質(zhì)的影響。當(dāng)室間質(zhì)量評價計劃以所有方法的平均值或決定性參考方法平均值進(jìn)行評價時，有可能導(dǎo)致不及格的結(jié)果；當(dāng)改用以相同組平均值評價時，如果少數(shù)實驗室使用特定的儀器方法時，可能被劃分在“其他方法組”或“所有方法組”，基質(zhì)效應(yīng)有可能就會起作用。這些少數(shù)實驗室的室間質(zhì)量評價的結(jié)果有可能被認(rèn)為結(jié)果不滿意或不及格； （2）、室間質(zhì)量評價的樣品均勻性差(分裝液體的變異性，混勻不恰當(dāng)，或凍干品加溫復(fù)溶不一致)。在這種情況下，參加實驗室的結(jié)果會有非常高的變異系數(shù)；（3）、細(xì)菌污染或溶血(免疫血液學(xué)、血液學(xué)室間質(zhì)量評價的樣品)；（4）、特定的微生物學(xué)室間質(zhì)量評價的樣品的問題：樣品中微生物死亡；樣品沒有代表性（如寄生蟲學(xué)的糞便樣品）。5、室間質(zhì)量評