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文檔簡(jiǎn)介
1、大連“831”“Y6699”輪自沉事故調(diào)查報(bào)告一、事故概況(一)事故簡(jiǎn)況2016年8月31日2100時(shí)許,江蘇籍內(nèi)河散貨船“Y”輪載運(yùn)約10000噸海砂,自營(yíng)口附近海域駛往天津,在航行途中,遭遇惡劣天氣,機(jī)艙和貨艙大量進(jìn)水,傾覆沉沒(méi)(概位3927 N,12109 E)。事故造成船上1人死亡,未造成水域污染,直接經(jīng)濟(jì)損失約860萬(wàn)元,事故等級(jí)為一般事故。(二)事故調(diào)查情況本起事故由大連海事局調(diào)查。大連海事局依據(jù)海上交通安全法海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī),成立了事故調(diào)查組。因船舶實(shí)際所有人和控制人,即負(fù)責(zé)船舶營(yíng)運(yùn)和船舶駕駛的人員胡某宏在事故中死亡,給事故調(diào)查工作帶來(lái)困難。根據(jù)現(xiàn)有掌握的證
2、據(jù),經(jīng)綜合分析,得出事故可能的經(jīng)過(guò)和原因?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:二、船舶、船員和船公司概況(一)船舶概況1.船舶基礎(chǔ)數(shù)據(jù)船名Y6699曾用名-船舶國(guó)籍中國(guó)船籍港揚(yáng)州船舶種類散貨船航區(qū)內(nèi)河A級(jí)船舶識(shí)別號(hào)C船體材料鋼質(zhì)船檢登記號(hào)2016U滿載吃水7.650米船舶總長(zhǎng)119.80米型寬21.70米型深8.60米總噸67*凈噸37*推進(jìn)器螺旋槳*2主機(jī)種類內(nèi)燃機(jī)*2總功率19*KW建成日期2016-02-23貨艙數(shù)量2艙蓋型式無(wú)參考載貨量135*噸造船地點(diǎn)及造船廠江蘇揚(yáng)州船舶登記所有人及地址揚(yáng)州X運(yùn)輸貿(mào)易有限公司江蘇省揚(yáng)州市船舶登記經(jīng)營(yíng)人及地址揚(yáng)州X運(yùn)輸貿(mào)易有限公司江蘇省揚(yáng)州市2.船舶檢驗(yàn)情況該輪國(guó)籍
3、證書(shū)由江蘇省揚(yáng)州市地方海事局于2016年5月26日簽發(fā),有效期至2021年5月19日。內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿由江蘇省船舶檢驗(yàn)局揚(yáng)州船檢局所于2016年3月21日簽發(fā)。內(nèi)河船舶適航證書(shū)有效期至2017年2月22日。事發(fā)時(shí),船舶法定船檢證書(shū)處于有效期內(nèi)。3.海事監(jiān)管情況經(jīng)查,該輪于2016年3月完成檢驗(yàn)后,在尚未完成船舶所有權(quán)登記證書(shū)船舶國(guó)籍證書(shū)船舶最低安全配員證書(shū)以及船舶營(yíng)運(yùn)運(yùn)輸證等船舶營(yíng)運(yùn)和航行必需的證書(shū)和手續(xù)辦理,也未申請(qǐng)簽證的情況下,擅自離港,駛出內(nèi)河水域投入海上營(yíng)運(yùn)。在海上營(yíng)運(yùn)期間,也未向海事管理機(jī)構(gòu)報(bào)告或辦理簽證。4.航行設(shè)備情況內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿顯示,該輪裝備AIS、導(dǎo)航雷達(dá)、磁羅經(jīng)和測(cè)
4、深儀等航行設(shè)備,其中AIS設(shè)備型號(hào)為HM-5912。5.貨艙情況該輪共有2個(gè)貨艙,位于駕駛臺(tái)前部。該輪為內(nèi)河船舶,對(duì)貨艙蓋無(wú)密性要求,沒(méi)有裝備艙蓋。(二)船員概況該輪船舶最低安全配員證書(shū)(內(nèi)河船舶)要求配備:內(nèi)河一類船長(zhǎng)、大副、三副、輪機(jī)長(zhǎng)和三管輪各1人,值班水手2人,值班機(jī)工1人,共計(jì)8人。事故航次,該輪實(shí)際配員4人,2男2女,均為中國(guó)籍。經(jīng)調(diào)查,3人持有有效證書(shū),不滿足配員要求。船長(zhǎng),胡某宏,男,持有安徽省地方海事局皖江船員管理中心簽發(fā)的內(nèi)河一類船長(zhǎng)證書(shū),負(fù)責(zé)該輪營(yíng)運(yùn)及駕駛,在事故中死亡。嚴(yán)某花,女,41歲,胡某宏妻子,持有安徽省地方海事局皖江船員管理中心簽發(fā)的內(nèi)河一類輪機(jī)長(zhǎng)證書(shū),負(fù)責(zé)機(jī)艙
5、各項(xiàng)工作,以及協(xié)助駕駛船舶及其他船上操作。周某國(guó),男,43歲,未查實(shí)持有有效適任證書(shū),協(xié)助駕駛船舶及其他船上操作。劉某珍,女,39歲,周某國(guó)妻子,持有江蘇省徐州市地方海事局簽發(fā)的內(nèi)河船員服務(wù)簿,在船上任廚師。(三)船舶所有人及經(jīng)營(yíng)人概況該輪登記證書(shū)顯示,船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人為揚(yáng)州X運(yùn)輸貿(mào)易有限公司(以下簡(jiǎn)稱公司)。公司成立于2006年,現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理45艘內(nèi)河船舶,現(xiàn)有管理人員4人,設(shè)有機(jī)務(wù)、海務(wù)等部門(mén)。公司經(jīng)營(yíng)范圍為長(zhǎng)江中下游及支流省際普通貨船運(yùn)輸,水路貨運(yùn)代理、國(guó)內(nèi)船舶代理,船舶交易服務(wù)等,持有交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局于2013年4月8日批準(zhǔn)的水路運(yùn)輸許可證,有效期至2018年4月30日。根據(jù)調(diào)
6、查,“Y6699”輪實(shí)際所有人為胡某宏,也是該輪實(shí)際控制人,負(fù)責(zé)船舶的營(yíng)運(yùn)。公司對(duì)該輪沒(méi)有實(shí)質(zhì)性控制和管理,僅負(fù)責(zé)船舶證書(shū)的辦理。公司對(duì)該輪的動(dòng)態(tài)不掌握,對(duì)該輪航行至海上營(yíng)運(yùn)也不知情。至事發(fā)時(shí),公司先后已為該輪辦妥了內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿內(nèi)河船舶適航證書(shū)、船舶所有權(quán)登記證書(shū)船舶國(guó)籍證書(shū)船舶最低安全配員證書(shū)以及船舶營(yíng)運(yùn)運(yùn)輸證等證書(shū),并且,上述證書(shū)正本仍然存放在公司,船舶實(shí)際所有人并未領(lǐng)取存放在船上。因船舶實(shí)際所有人胡某宏沒(méi)有提供船舶實(shí)際配員情況,無(wú)法辦理船舶簽證簿和保險(xiǎn)等手續(xù)不滿足公司關(guān)于要求,因此,事發(fā)時(shí),雙方尚未簽訂管理協(xié)議。三、水文氣象和通航環(huán)境情況(一)事發(fā)時(shí)段的天氣及海況大連市專業(yè)氣象臺(tái)8
7、月31日下午17:00發(fā)布的渤海天氣預(yù)報(bào):陰有小到中雨,西北風(fēng)8級(jí)陣風(fēng)9到10級(jí),下半夜減弱到7到8級(jí),狂浪轉(zhuǎn)巨浪。結(jié)合當(dāng)事船員陳述,本報(bào)告認(rèn)定事發(fā)時(shí)該水域附近西北風(fēng)8級(jí)陣風(fēng)9到10級(jí),巨浪。(二)通航環(huán)境該輪沉沒(méi)位置為3927N,12109E(概位),水深約24米,底質(zhì)為泥沙;位于瓦房店西中島西南約2.9海里。四、事故經(jīng)過(guò)經(jīng)調(diào)查,事發(fā)時(shí)“Y6699”輪未開(kāi)啟AIS,事故位置也不在VTS區(qū)域內(nèi),船舶動(dòng)態(tài)無(wú)法使用準(zhǔn)確的時(shí)間和位置進(jìn)行描述。又因,船上唯一負(fù)責(zé)船舶營(yíng)運(yùn)和航行的船長(zhǎng)胡某宏在事故中死亡,調(diào)查人員根據(jù)“Y6699”輪獲救船上人員的陳述,推定事故的可能經(jīng)過(guò)如下:2016年3月,該輪船舶實(shí)際所
8、有人胡某宏在沒(méi)有辦理任何離港手續(xù)的情況下,駕駛船舶離開(kāi)長(zhǎng)江水域進(jìn)入海上。8月中旬,該輪空載從天津駛往營(yíng)口海域。8月28日,該輪達(dá)到營(yíng)口海域附近,在海上由不明采砂船駁載約10000噸海砂后,開(kāi)航駛往天津。根據(jù)天氣預(yù)報(bào),未來(lái)幾天將有大風(fēng),該輪于28日傍晚抵達(dá)瓦房店葫蘆山灣,拋錨避風(fēng)。29日,海面風(fēng)力開(kāi)始增大,因港灣內(nèi)遮蔽條件良好,風(fēng)浪不大,甲板無(wú)上浪現(xiàn)象。31日1400時(shí)左右,發(fā)現(xiàn)附近有執(zhí)法船舶,船長(zhǎng)胡某宏為逃避檢查,于是命令起錨離港?!癥6699”輪駛出葫蘆山灣,離開(kāi)遮蔽區(qū)域后,受灣外海面大風(fēng)浪影響,船舶劇烈橫搖,甲板開(kāi)始上浪,貨艙內(nèi)海砂發(fā)生移動(dòng),船舶左傾。航行數(shù)海里后,因船舶航行困難,胡某宏令
9、掉頭返回葫蘆山灣。該輪轉(zhuǎn)向后,船舶變成側(cè)頂風(fēng)航行,左舷受風(fēng),因船舶左傾,甲板上浪加劇,海浪沖擊機(jī)艙舷窗,導(dǎo)致舷窗玻璃破碎,海水開(kāi)始灌入機(jī)艙;同時(shí),海浪越過(guò)艙口圍板進(jìn)入貨倉(cāng)。船員開(kāi)始用棉被封堵機(jī)艙舷窗,并啟動(dòng)排水泵排出貨艙內(nèi)海水。貨艙和機(jī)艙內(nèi)海水水位不斷增高,最終主機(jī)停車(chē),船舶打橫,加劇了船舶橫搖和進(jìn)水。不久,第二貨艙灌滿海水。約2120時(shí),胡某宏命令棄船,船上所有人員登上存放于后甲板上的封閉小艇。胡某宏返回到駕駛室內(nèi)取手持VHF對(duì)講機(jī),這時(shí),“Y6699”輪突然向右側(cè)翻沉沒(méi),小艇被拋入海中,周某國(guó)等3人駕駛小艇順風(fēng)航行,胡某宏失蹤。約2145時(shí),小艇靠上附近一艘漁船,3名幸存人員登上漁船,用手
10、機(jī)通知家人報(bào)警。9月1日0604時(shí)3名幸存人員乘漁船在據(jù)沉船地點(diǎn)約9.4海里的通水溝上岸,脫險(xiǎn)。五、事故損失情況本次事故,“Y6699”輪沉沒(méi),1人死亡,3人獲救。根據(jù)該輪造、打撈及防污染應(yīng)急費(fèi)用和預(yù)估殘存價(jià)值,估算事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為860萬(wàn),事故等級(jí)為一般事故。沒(méi)有造成水域污染。六、搜救情況8月31日2149時(shí),遼寧省海上搜救中心接到報(bào)警電話稱,一艘砂石運(yùn)輸船(江船)在半小時(shí)前遇險(xiǎn),位置在3927N,12109E,船名不詳。接到報(bào)警后,搜救中心立即通知北海救助局,并協(xié)調(diào)大連L公司以及附近過(guò)路船參與救助。2310時(shí),確認(rèn)3名遇險(xiǎn)人員已轉(zhuǎn)移在漁船上,目前安全。據(jù)遇險(xiǎn)人員當(dāng)時(shí)稱,出事的船舶
11、名稱為“海盛19”(后經(jīng)調(diào)查該輪真實(shí)船名為“Y6699”輪)。至2340時(shí),救助中心又協(xié)調(diào)過(guò)路船“HS158”、“XY 167”和“HS598”輪參與搜尋和救助。9月1日0115時(shí),“JIN XIU HE”輪報(bào)告搜救中心,發(fā)現(xiàn)遇險(xiǎn)船只,側(cè)翻在海中,船尾部分船體露出水面。0320時(shí),“北海救119”輪抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始搜救。0600時(shí)許,幸存3名船員在瓦房店通水溝漁港被轉(zhuǎn)移至岸上。0630時(shí),經(jīng)核實(shí),“Y6699”翻沉位置為3920.0N,12113.6E(概位),并向東南方向漂移。0742時(shí),北海救助局第一飛行隊(duì)派出救助直升機(jī)前往事發(fā)水域進(jìn)行搜救。0923時(shí),救助直升機(jī)調(diào)運(yùn)救生員至側(cè)翻的船體上,
12、未發(fā)現(xiàn)新的生還者。七、事故原因分析(一)直接原因1.“Y6699”輪為內(nèi)河船舶,無(wú)艙蓋,船體結(jié)構(gòu)不符合海船要求,途中遭遇大風(fēng)浪,甲板嚴(yán)重上浪,機(jī)艙舷窗被海浪沖擊破碎,機(jī)艙和貨艙大量進(jìn)水,船舶喪失儲(chǔ)備浮力和穩(wěn)性,最終導(dǎo)致側(cè)翻沉沒(méi),是本次事故的直接原因。2.“Y6699”輪船長(zhǎng)胡某宏在大風(fēng)浪航行中,操作不當(dāng),未能充分考慮本船(內(nèi)河船舶)抵抗海上風(fēng)浪的能力,盲目轉(zhuǎn)向,置船舶于更危險(xiǎn)的處境,是本起事故另一直接原因。(二)間接原因1.船舶實(shí)際所有人和控制人受利益驅(qū)使,無(wú)視船舶安全,未按要求配備適任的船員,也未按要求向主管機(jī)關(guān)報(bào)告動(dòng)態(tài)、辦理相關(guān)手續(xù),刻意逃避主管機(jī)關(guān)的監(jiān)管,違規(guī)冒險(xiǎn)指揮內(nèi)河船跨航區(qū)從事海上
13、運(yùn)輸,是本起事故的間接原因。2.為了規(guī)避內(nèi)河航運(yùn)市場(chǎng)資質(zhì)準(zhǔn)入制度,揚(yáng)州X運(yùn)輸貿(mào)易有限公司違規(guī)充當(dāng)“Y6699”輪的船舶經(jīng)營(yíng)人,接受船舶掛靠,為其辦理船舶運(yùn)營(yíng)手續(xù),而未盡船舶經(jīng)營(yíng)人的義務(wù),未對(duì)船舶進(jìn)行有效的管理,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止船舶超航區(qū)航行和配員不足等問(wèn)題,是本起事故的另一間接原因。八、責(zé)任認(rèn)定本起沉沒(méi)事故是內(nèi)河船舶在海上惡劣天氣海況下,機(jī)艙和無(wú)蓋貨艙大量進(jìn)水,船長(zhǎng)違規(guī)冒險(xiǎn)指揮船舶跨航區(qū)航行和未按要求配備適任船員,以及船舶經(jīng)營(yíng)人對(duì)船舶和船員的監(jiān)督管理缺位導(dǎo)致的責(zé)任事故。船舶實(shí)際所有人和控制人胡某宏對(duì)本起事故負(fù)直接和主要責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成交通肇事罪,鑒于其在事故中死亡,不再追究責(zé)任。揚(yáng)州X運(yùn)輸貿(mào)易有限公司未盡船舶經(jīng)營(yíng)人的義務(wù),未對(duì)船舶進(jìn)行有效的管理,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止船舶超航區(qū)航行和配員不足等問(wèn)題,對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。九、安全管理建議(一)此次事故證明內(nèi)河船舶在海上航行存在巨大風(fēng)險(xiǎn),其船舶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)無(wú)法保證在海上環(huán)境安全航行。建議船籍港水路運(yùn)輸管理部門(mén)和海事管理機(jī)構(gòu)采取措施,加大對(duì)內(nèi)河船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人的安全教
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