前置胎盤分類、臨床表現(xiàn)和處理原則

1、前置胎盤分類、臨床表現(xiàn)和處理原則1本章節(jié)教學(xué)要求了解前置胎盤的病因及其對(duì)母兒的危害性。熟悉前置胎盤分類。掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則。2知識(shí)要點(diǎn)臨床表現(xiàn)： 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血前置胎盤分為完全性、部分性、邊緣性和低置胎盤B型超聲可明確診斷和類型疑診前置胎盤禁止肛查和不必要的陰道檢查基本處理原則是抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和適時(shí)終止妊娠3臨床病例孕婦李曉蕓，27歲，G3P1，既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2008年1月21日，EDC：2008年10月28日，于9月10日8時(shí)因“陰道出血2小時(shí)”為主訴收入我院?；颊咦允鲇诔?時(shí)無原因突然出現(xiàn)陰道出血，無腹痛。該孕婦曾于

2、8月19日時(shí)也出現(xiàn)過無痛性出血，入院治療4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女嬰，出生后2天因?yàn)閲?yán)重的先心病死亡，2005年6月自然流產(chǎn)一次。入院時(shí)孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，無宮縮，有少量的陰道流血，血色鮮紅。4該患者需要做哪些檢查？如何診斷和處理？5定義Definition胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。定義：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。6前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。7子宮下段89子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常胎

3、盤面積過大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因 Etiology10子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜受損剖宮產(chǎn) 早產(chǎn)產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn) 引產(chǎn)受精卵著床后，血液供給不足11雙胎妊娠時(shí)，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段12副胎盤主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段。13 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤。1415Classification 分類16完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤Total placenta previa - the placenta completely cover

4、 the cervix.Partial placenta previa - the placenta is partially cover the cervix.Marginal placenta previa - the placenta is at the margin of the internal os. 1718192021低置胎盤胎盤附著在子宮下段， 其邊緣接近宮頸內(nèi)口。22注意 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。2324臨床表現(xiàn) 癥狀

5、體征25癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。26 一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。27腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松有時(shí)可聽到胎盤雜音28診斷 Diagnosis癥狀體征陰道檢查超聲檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜29陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。 注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。 30肛診31陰道捫診-方法嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的

6、軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤。32若宮口已部分?jǐn)U張，無活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織，并注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系。注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間出血多，應(yīng)立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。33超聲檢查 胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。 妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。34 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤

7、前置狀態(tài)。孕28周后，可診斷前置胎盤。35產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，則為低置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤位置。36鑒別診斷Differential Diagnosis胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂宮頸糜爛宮頸息肉宮頸癌臍帶帆狀附著的前置血管破裂37鑒別診斷383940Complicationscomplicationmaternalfetal41 對(duì)母兒的影響 對(duì)母親的影響 對(duì)胎兒的影響產(chǎn)前、時(shí)、后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒窘迫胎死宮內(nèi)胎盤植入42Expectant TherapyTreatmentDeliveryCesarean s

8、ectionVaginal delivery43處理 Treatment 處理原則期待療法終止妊娠44處理依據(jù)陰道流血量的多少有無休克孕周胎位、產(chǎn)次胎兒是否存活是否臨產(chǎn)等作出決定45期待療法 指征孕周34周胎兒存活胎兒體重2000克陰道流血不多孕婦一般情況良好46期待療法絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診， 預(yù)防便秘宮縮抑制劑 硫酸鎂 沙丁胺醇（硫酸舒喘靈） 利托君（安寶）47 促進(jìn)胎肺成熟 地塞米松 預(yù)防感染 廣譜抗菌素 可適當(dāng)使用地西泮 、苯巴比妥 等鎮(zhèn)靜劑 糾正貧血 促進(jìn)胎兒發(fā)育48終止妊娠 指征孕婦反復(fù)多量出血 致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終

9、止妊娠胎齡達(dá)36周以后胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫49剖宮產(chǎn)術(shù)：能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，相對(duì)安全。 完全性前置胎盤多在孕36周以剖宮產(chǎn)終止妊娠，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕37周終止妊娠，近年也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。 術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。 50剖宮產(chǎn)時(shí)預(yù)防出血： 胎兒娩出后，立即肌注縮宮素，剝離胎盤，若胎盤附著處出血較多，可用熱鹽水紗墊直接壓迫止血，或在明膠海綿上放置凝血酶壓迫止血，或用可吸收線8字縫合?；螂p側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞等方法，若無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。51陰道分娩： 僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位

10、異常、宮口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)： 在無條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。52臨床病例孕婦李曉蕓，27歲，G3P1，既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2008年1月21日，EDC：2008年10月28日，于9月10日8時(shí)因“陰道出血2小時(shí)”為主訴收入我院?；颊咦允鲇诔?時(shí)無原因突然出現(xiàn)陰道出血，無腹痛。該孕婦曾于8月19日時(shí)也出現(xiàn)過無痛性出血，入院治療4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女嬰，出生后2天因?yàn)閲?yán)重的先心病死亡，2005年6月自然流產(chǎn)一次。入院時(shí)孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，無宮縮，有少量的陰道流血，血色鮮紅。53病例分析高危因素：有流產(chǎn)史，分娩史主要癥狀：妊娠晚期無痛性無誘因陰道出血需要做的輔助檢查：首選B超初步診斷：孕33+1 周，G3P1 前置胎盤處理：期待療法54本章節(jié)教學(xué)要求了