門(mén)診特殊疾病

1、PAGE PAGE 12門(mén)診特殊疾病*業(yè)務(wù)名稱(chēng)：門(mén)診特殊疾病*事項(xiàng)類(lèi)別(可多選)：就業(yè), R社會(huì)保險(xiǎn),公務(wù)員及事業(yè)單位管理，考試培訓(xùn)，勞動(dòng)權(quán)益保障其他備注：若不在以上列舉范圍內(nèi)，請(qǐng)勾選其他并填寫(xiě)相應(yīng)的事項(xiàng)類(lèi)別辦事類(lèi)型：?jiǎn)无k件, R聯(lián)辦件*辦理層級(jí)（可多選）：市級(jí), R區(qū)（市）縣,鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,村（社區(qū)）,以上全部*政策依據(jù)：成都市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法的通知（成人社發(fā)2013226號(hào)）*承辦部門(mén)：都江堰市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療科*服務(wù)對(duì)象：?jiǎn)挝唬篟企業(yè)（含個(gè)體工商戶(hù)），黨R政機(jī)關(guān)，事業(yè)單位（社會(huì)團(tuán)體）個(gè)人：R城鎮(zhèn)職工, 城鄉(xiāng)居民, 外地農(nóng)村戶(hù)籍人員，

2、R公務(wù)員, R事業(yè)單位人員, R軍轉(zhuǎn)人員, R個(gè)體從業(yè)人員, 外籍人員, 港澳臺(tái)人員, 留學(xué)人員，嬰幼兒, 學(xué)生, 失業(yè)人員,離退休人員, 提前退休人員, 低保對(duì)象, R 特殊疾病人員, 其備注：若不在以上列舉范圍內(nèi)，請(qǐng)勾選其他并填寫(xiě)人員類(lèi)型*辦理?xiàng)l件：第一類(lèi)：精神類(lèi)疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、神經(jīng)分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥第二類(lèi)：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。⒛X血管意外后遺癥第三類(lèi)：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)

3、核第四類(lèi)：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病2014年新增病種：增加重癥肌無(wú)力病種；把慢性白血病整合進(jìn)入惡性腫瘤病種。新門(mén)特認(rèn)定機(jī)構(gòu)及認(rèn)定流程認(rèn)定機(jī)構(gòu)：具有門(mén)診特殊疾病認(rèn)定資格的為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。都江堰市人民醫(yī)院、都江堰市第三人民醫(yī)院（限精神類(lèi)疾病）認(rèn)定流程：參保人員提供認(rèn)定資料刷社會(huì)保險(xiǎn)卡，認(rèn)定機(jī)構(gòu)核實(shí)參保人員參保信息認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核參保人員提供的病情資料或出具相關(guān)檢查檢驗(yàn)單認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核參保人員的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)符合認(rèn)定條件的，準(zhǔn)確錄入申請(qǐng)的病種參

4、保人員領(lǐng)取填有認(rèn)定結(jié)果的成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表認(rèn)定結(jié)束。新門(mén)特申請(qǐng)辦理流程及治療流程申請(qǐng)辦理流程：參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病病種認(rèn)定認(rèn)定通過(guò)后，向治療機(jī)構(gòu)提出門(mén)診特殊疾病治療申請(qǐng)治療期滿(mǎn)后結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自付部分可使用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付申請(qǐng)下次治療或認(rèn)定。治療流程：參保人員向選定的治療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病就醫(yī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料主診醫(yī)生根據(jù)病情制定治療方案治療機(jī)構(gòu)專(zhuān)人對(duì)治療方案進(jìn)行復(fù)審刷社會(huì)保險(xiǎn)卡輸入密碼向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定金額的預(yù)付金參保人員進(jìn)行檢查、治療確認(rèn)每次檢查、治療的項(xiàng)目及金額治療期滿(mǎn)結(jié)賬刷社會(huì)保險(xiǎn)卡輸入密碼簽字確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)扣減

5、個(gè)人賬戶(hù)金或現(xiàn)金支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用留存發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單就醫(yī)結(jié)束。五、門(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)公式怎樣的？答：門(mén)診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)公式：（一個(gè)治療期內(nèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額起付標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人首先自付部分）報(bào)銷(xiāo)比例。六、門(mén)診特殊疾病的待遇支付的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員一級(jí)醫(yī)院200元二級(jí)醫(yī)院400元三級(jí)醫(yī)院800元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心160元城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員一級(jí)醫(yī)院100元二級(jí)醫(yī)院200元三級(jí)醫(yī)院500元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元備注：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿(mǎn)100周歲以上的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。七、新辦法業(yè)務(wù)結(jié)算特殊情況1、所有病種的治療期均為3個(gè)月2、能在治

6、療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算的門(mén)診特殊疾病費(fèi)用應(yīng)盡量刷卡結(jié)算，遇特殊情況結(jié)算為0的，由參保人員到參保關(guān)系所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算3、城職結(jié)算為0的情形：1、結(jié)算時(shí)人員狀態(tài)為暫停繳費(fèi)，門(mén)診特殊疾病結(jié)束時(shí)間當(dāng)月未繳費(fèi)的；2、結(jié)算時(shí)人員狀態(tài)為終止。第一類(lèi)精神類(lèi)疾?。òò柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、神經(jīng)分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)職業(yè)資格的、精神病專(zhuān)科醫(yī)院或二級(jí)甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級(jí)職稱(chēng)（含）以上醫(yī)師簽署的精神類(lèi)疾病出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2.符合ICD10國(guó)際疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第十版）-精神與行為障礙相關(guān)精神障礙的

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二類(lèi)：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?、腦血管意外后遺癥原發(fā)性高血壓認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。2.符合下列各項(xiàng)之一：（1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級(jí)及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長(zhǎng)期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT鄧其中一項(xiàng)提示靶器官損害。（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往住院史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長(zhǎng)期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能

8、、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)符合以下各項(xiàng)之一：糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的 檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類(lèi)心臟病的診斷。腦血管意外后遺癥認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

9、合并下列各項(xiàng)癥狀之一：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力四級(jí)以下；語(yǔ)言障礙，吐字不清；認(rèn)知功能障礙；其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。第三類(lèi)：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；（2）病毒標(biāo)志物檢查呈陽(yáng)性及肝功能試驗(yàn)呈陽(yáng)性；（3）晚期肝硬化病人有門(mén)靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起血漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；（4）相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。帕金森氏癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

10、1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng)：（1）有肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項(xiàng)；（2）左旋多巴藥物治療有效；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。硬皮病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗(yàn)符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。地中海貧血認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；血常規(guī)、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測(cè)報(bào)告等支持地中海貧血的診斷。 干燥綜合征認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；實(shí)驗(yàn)室檢查：如SCHIRMER試驗(yàn)或角膜染色指數(shù)報(bào)告、下唇粘膜活檢報(bào)告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測(cè)

11、定報(bào)告之一、血清抗SS-A和、或SS-B抗體檢測(cè)報(bào)告等符合2002年國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)。 重癥肌無(wú)力認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；符合下列各項(xiàng)之一：典型臨床癥狀；抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性；血清抗ACHR抗體陽(yáng)性；肌電圖報(bào)告支持重癥肌無(wú)力。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH、甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運(yùn)豐富；甲狀腺功能亢減退認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH、甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能

12、亢進(jìn)的診斷； 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：如血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。3、痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合以下各項(xiàng)之一：（1）臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn)；（3）痰TB-DNA（+）；（4）經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；（5）肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。第四類(lèi)：惡性腫瘤、

13、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病惡性腫瘤認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2.符合以下各項(xiàng)之一：（1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）因病情或身體情況不能取得病理組織或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定；（3）血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。器官移植術(shù)后的抗排斥治療認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、由具有器官移植資

14、質(zhì)的醫(yī)院出具出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、器官移植手術(shù)的當(dāng)次出院證明書(shū)、手術(shù)記錄復(fù)印件。血友病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。再生障礙性貧血認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性腫瘤骨髓增生異常綜合癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓增生性腫瘤認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液學(xué)檢查、

15、骨髓檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查等符合骨髓增值性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)或2009年SLICC修訂的ACR標(biāo)準(zhǔn)腎病綜合癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、符合以下各項(xiàng)之一：（1）24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量尿蛋白、低蛋白血癥；（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d,需二級(jí)（含）以上醫(yī)院副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白

16、蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。慢性腎臟病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)于CKD5期病人需要血液透析治療的，憑三級(jí)醫(yī)院或區(qū)市縣二級(jí)醫(yī)院腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進(jìn)行認(rèn)定。4、對(duì)于CKD2-4期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無(wú)效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的二級(jí)（含）以上醫(yī)院專(zhuān)科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、2條可認(rèn)定，需行血液透析治療需同時(shí)符合3、4條。*辦理程序 ：診特殊疾病審批程序：（1

17、）參保人員選擇一家市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院，到醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病審批表；（2）由醫(yī)院填寫(xiě)成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病審批表或成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床審批表確定治療方案并加蓋醫(yī)院公章；（3）參保人員持成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病審批表到市醫(yī)保局基本醫(yī)療科辦理審批。初次申辦的參保人員須同時(shí)出示6個(gè)月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的檢查報(bào)告單、病情證明書(shū)。（4）中斷治療6個(gè)月以上如需繼續(xù)治療的參保人員按初次辦理程序進(jìn)行辦理。辦理流程圖：*所需資料： （一）在全域結(jié)算范圍內(nèi)（成都市行政區(qū)域內(nèi)）未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦門(mén)診特

18、殊疾病，結(jié)算時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦。須提供以下資料：（1）門(mén)診特殊疾病申請(qǐng)表原件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（2）門(mén)診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表原件（須加蓋地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（3）門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表原件；（4）財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)、商業(yè)銷(xiāo)售發(fā)票（限在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥）原件；（5）患者或家屬簽字認(rèn)可的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方以及檢查報(bào)告原件；（6）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單原件；（7）參保人員身份證及社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件，代辦人身份證原件及復(fù)印件；（8）參保人員參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行（農(nóng)行、交行、郵政儲(chǔ)蓄銀行）的活期存折或本人簽字的