ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分及譫妄評估量表

1、CPO佟痛評分分值描述而部表情放松、平靜0未見面部現(xiàn)娶張紫米1存在犧后詫鼻豉任眄町部變化職纖盡西疼痛時流淚:i 4i j表情痛苦2所有之前的由白邂化加上雙目素閉，.患者可能口弟米開斯者緊咬氣管導管J身體活功度梏就減?；蛘呗?持正常體位0完全不動（不代墨渡有的S或正甘悻位（因為意痛或 防衛(wèi)而戶生的運動防護狀杰1援慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注盲隹跟不安2拉扯氣管導管,試圖里空在床上翻未推去，不配合指 示，技擊工作用.試國裔第次叁人機協(xié)調C針對氣管插管蟲言）或者二看選一）人機協(xié)刑0通，電線,無酈吸機報警咆噫伍面可耐營1唯嚙呼吸機根學觸，花、婢輔時自主呼唯哲停人機對抗2人機不同步、呼

2、吸機菰第報警語iM平花羽不出0說話時語調平穩(wěn)弱不出交發(fā)聲（針時無氣管導管患者）暝息、呻吟1曖息、41吟畏臉、抽泣2黑臉抽泣AM*當點者處于休眠狀嘉時，對其 上Ifc進行被動彎曲和仲展動茂松0君被動運動無哦杭緊張僵直1抵抗被動運動作，并作出評倩;殘嬴被動相與 時，作出評狀.辛常緊張，惜且2對茂動運動強烈低抗，無法完成被動運泡分值;目掠分值10-1CPOT 0-8 , =3就有意義RASSt 靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張

3、但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音后反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應鎮(zhèn)靜目標-白天 RASS?0?to?-2,夜間-1?to?-3澹妄評估（CAM-ICU）澹妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法 （Theconfusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU）”。CAM-ICU網(wǎng)主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)

4、改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表五）。表五.？ICU澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法 （CAM-ICU）臨床特征評價指標、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS或昏迷評分（GCS是否有波動2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難病人是否有保持或轉移注意力的能力下降病人注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回T準確度； ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“ A”時點頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在

5、思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會浮在水面上嗎 2.海里有魚嗎3. 一磅比兩磅重嗎 4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令1.你是否有一些不太清楚的想法2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能

6、完全覺醒并應答適 當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和 不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可診斷為澹妄。SAS:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分， MAAS肌肉運動評分，GCS Glasgow昏迷評分澹妄評估流程簡圖若過去24hr內(nèi)RASS有渡動，如有二.二二T,：二I有變化停止評估無澹妄第二步：譜妄怦估(CAM-1CU)精神狀杰改變的急性發(fā)作或變動(精相 狀恚一行工匕益改變)患者因版物雌r對你的評估的司 甦停止評估澹妄注意力篩險側險(ASE停止評估無澹會隨機數(shù)字型試：花.里雷說嘴要對你蟄十個數(shù)字,當你聽 別數(shù)字ur就握住我的手”.用正常的音調讀以下數(shù)字 序身空17 5141 i m 6生意：當患者在”:r 時金 握手我苜不墾1握手對，都算是錯誤.意識圖急參考第一步RASS評分，RASSO.停止評(S謹妄RASS=0p思維素亂評估-是非題.A 組(AorB)l思維南8L評估赤令題+(A and B)+J.石頭浮在水面上嗎？ .海里有色烏？工.一斤比兩斤重？ 4.你可以用廨聯(lián)丁釘子嗎？ 4B竭&1.木頭浮在水固上嗎？ JA將事皆品”舉出這么備個手 指(陵查者在慝者回前舉出 兩個手指八B ”現(xiàn)在用寫一旦手