糖尿病健康知識講座

1、注射藥物1注射治療的教育調(diào)查顯示，并非所有糖尿病患者都接受過注射相關(guān)的教育。即使在接受過教育的患者中，大多數(shù)患者也未接受過完整的基本的教育主題包括：注射治療的方案；注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）2注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防選擇合適的針頭長度針頭使用后的安全處置 注射治療方案需經(jīng)醫(yī)護人員和患者共同討論后制定。在此過程中，醫(yī)護人員基于自身經(jīng)驗為患者提供治療建議，患者應(yīng)積極配合。研究顯示，若醫(yī)護人員接受過專業(yè)的教育培訓(xùn)，則患者的血糖管理情況較好，對治療方案的依從性也較好3醫(yī)護人員應(yīng)充分了解患者（以及其他醫(yī)療服務(wù)提供者）對于

2、胰島素注射治療的擔(dān)憂;自注射治療開始（此后至少每年一次），醫(yī)護人員應(yīng)與患者就各項教育主題進行討論，確?；颊吣軌虺浞终莆?4在每次就診時（若做不到，應(yīng)至少每年一次），應(yīng)就患者目前的注射操作情況進行詢問和觀察，視診并觸診檢查部位; 。應(yīng)制定注射質(zhì)量管理程序，以確保患者能夠掌握正確的注射技術(shù)，同時對這些情況予以存檔記錄。5胰島素及其類似物的類型及作用胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。動物胰島素主要來源于豬和牛的胰臟，其結(jié)構(gòu)組成與人胰島素有一定差別。人胰島素是通過基因工程由酵母菌或大腸桿菌合成，結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)的胰島素完全一致；人胰島素類似物是通過將人胰島素的結(jié)構(gòu)略加改變

3、，以求達(dá)到超短效和長效的目的。動物胰島素因呈酸性不可提前預(yù)混,當(dāng)同時使用甘精胰島素或短效（常規(guī)）胰島素等酸性胰島素時可以混合使用,但應(yīng)注意先抽短效后抽長效。6根據(jù)藥物動力學(xué)特點的不同，臨床使用的胰島素制劑可被分為超短效胰島素類似物、短效（常規(guī)）胰島素、中效胰島素、長效胰島素制劑（包括長效胰島素和長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素制劑（包括預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物）。7超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥.盡管有研究表明，超短效胰島素類似物在脂肪組織和非運動狀態(tài)下肌肉組織的吸收率相似，但仍不應(yīng)肌肉注射此類藥物.目前，尚無關(guān)于超短效胰島素類似物在

4、運動狀態(tài)肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注8短效（常規(guī)）胰島素與超短效胰島素類似物相比，短效（常規(guī)）胰島素吸收入血的速度相對緩慢，故不能模擬人體生理性的胰島素分泌。短效（常規(guī)）胰島素主要被用做餐時胰島素，必須在進餐前3045分鐘注射，以使胰島素的吸收峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合9胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部10中效胰島素（NPH）NPH被改良為混懸狀態(tài)，這樣延遲了它們從注射部位的吸收，從而使它們具有更長的作用時間。NPH胰島素比短效（常規(guī)）胰島素有更長的作用時間， NPH在注射后2.53小時開始起效，持續(xù)作用1316小時。NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后57小

5、時，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險更高11為避免因快速吸收引發(fā)的嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，因此應(yīng)避免肌肉注射NPH胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)NPH作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥12長效胰島素及其類似物長效胰島素及其類似物的主要作用是提供一個基礎(chǔ)的胰島素水平，它沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。長效胰島素及其類似物在注射后約4小時開始起作用，810小時達(dá)峰，持續(xù)作用20小時。在臨床實際應(yīng)用中，它的生物作用類似于中效胰島素55。目前動物長效胰島素在臨床中較

6、少使用，其推薦同長效胰島素類似物。13目前臨床應(yīng)用的長效人胰島素類似物有兩種：甘精胰島素和地特胰島素。與長效和中效胰島素相比，甘精胰島素在血中的濃度更加穩(wěn)定，它比人胰島素具有更高的等電電位，并能在皮下組織的中性環(huán)境中沉淀，這使得它具有更長的持續(xù)作用時間。甘精胰島素比動物長效胰島素吸收更加緩慢，并且無明顯的作用峰值，從而降低了夜間低血糖事件;14地特胰島素是另一種長效胰島素類似物，它與血漿白蛋白結(jié)合的方式與眾不同。由于白蛋白和脂酰化的胰島素之間的結(jié)合是可逆的，當(dāng)注射地特胰島素后，98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，此后再逐漸被緩慢釋放，因此地特胰島素具有更長效的作用15為防止嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)發(fā)生，

7、應(yīng)避免肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物對于接受長效胰島素注射后進行運動的患者，必須給予低血糖警告長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進行注射，但有待更深入的研究16預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物目前，預(yù)混胰島素制劑主要有預(yù)混胰島素與預(yù)混胰島素類似物。預(yù)混胰島素制劑為NPH和常規(guī)（短效）或速效胰島素按照一定比例配成的混合制劑。使用預(yù)混胰島素能避免患者自行混合兩種胰島素過程中所存在的一些潛在的問題，同時簡化了注射前的步驟，因此降低患者操作時出現(xiàn)錯誤的幾率。17早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動晚餐前

8、注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生18GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量73,74。目前，國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為力娜魯肽，需皮下注射。19GLP-1受體激動劑在各注射部位，其藥代動力學(xué)未見部位特異性，因此可以在任何常規(guī)注射部位進行注射關(guān)于GLP-1受體激動劑注射部位的輪換和針頭長度的選擇，目前應(yīng)遵循現(xiàn)有的胰島素注射推薦意見，但有待更深入的研究2

9、0注射裝置傳統(tǒng)的注射裝置包括注射器和針頭，這種注射方式更具靈活性，胰島素劑量可隨時調(diào)整，并允許將不同類型的胰島素制劑進行混合以減少每日的注射次數(shù)。但同時，此種注射方式為確保精確抽取和注射胰島素劑量，要求患者有良好的視力和靈活的雙手。因此，在為患者選擇注射裝置時，除根據(jù)患者個人喜好和需要來進行選擇之外，還應(yīng)特別關(guān)注那些視力不佳、手的靈活性欠佳或混合胰島素有困難的患者，應(yīng)根據(jù)這些患者的實際情況和各種注射裝置的優(yōu)缺點來選擇合適的注射裝置。21胰島素注射工具胰島素注射筆：胰島素注射筆可分為胰島素特充注射筆和筆芯可更換的胰島素注射筆。胰島素特充注射筆是一種預(yù)充3ml（含300U）胰島素的一次性注射裝置，

10、無需更換筆芯，用完后廢棄。筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和胰島素筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復(fù)使用。但目前同一品牌的胰島素注射筆只能與同一品牌的胰島素搭配，其使用方法也存在一定差異。22胰島素注射筆上標(biāo)有劑量刻度，其使用的注射筆用針頭非常細(xì)小，因此能減少注射時的痛苦和患者的精神負(fù)擔(dān)。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，十分適合用于一日多次的胰島素治療方案。但由于不同的胰島素不能被混用，因此當(dāng)使用不同類型的胰島素時，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否則需要分別進行兩次注射，具有一定的局限性23特充裝置 （諾和平等）24推薦：注射前，為保證藥液通暢并消除針頭

11、死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上 每套注射筆和筆芯只能用于一個患者，絕不能在患者之間共用為防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應(yīng)套上外針帽后廢棄，不得留在注射筆上25在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒注射筆的針頭只能一次性使26胰島素專用注射器目前，在世界范圍內(nèi)有許多糖尿病患者仍將注射器作為主要的注射裝置。帶有可拆式針頭的注射器不適用于胰島素注射，固定針頭的注射器減小死腔體積，劑量準(zhǔn)確度較高，還可按需求混合胰島素。此外，與胰島素注射筆相比，胰

12、島素專用注射器價格便宜，患者較易接受。其缺點是，使用胰島素專用注射器時，需要在每次注射前抽取胰島素，攜帶和注射也較為不便，不利于增加注射劑量的準(zhǔn)確性。27由于和某些胰島素瓶塞之間存在兼容性問題，因此目前沒有針頭長度小于8mm的胰島素專用注射器28抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝猓缓髮⒖諝庾⑷胍葝u素瓶內(nèi)，從而使胰島素更易抽??；若注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內(nèi)塞排出氣泡；與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出注射器只能一次性使用29胰島素泵胰島素泵是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，模擬人體胰島素的生理性分泌。胰島素泵在有效降低血糖的同時，能夠精細(xì)調(diào)節(jié)夜間基礎(chǔ)輸注量，降低夜間低血糖的發(fā)生率。此外，胰島素泵能減少多次皮下注射胰島素給糖尿病患者帶來的痛苦，從而增加患者生活的自由度，提高患者對治療的依從性。胰島素泵最大的缺點是價格較為昂貴。此外，胰島素泵對使用者的要求（如自我血糖監(jiān)測、生活自理能力和經(jīng)濟能力等）較高，需能夠進行自我血糖監(jiān)測，有良好的生活自理能力和控制血糖的主動性，有一定的文化知識和理解能力，以及有一定的經(jīng)濟能力等。30無針注射器目前，臨床可供選擇的無針注射器一種是利用