骨科教學(xué)課件 骨腫瘤

1、 同學(xué)們好！骨 腫 瘤 主講： 副主任醫(yī)師陳 航同學(xué)們，上課前請(qǐng)先看一組圖片。 此患者有何臨床特點(diǎn)？請(qǐng)思考以下問(wèn)題。第 一 節(jié) 總 論定義：凡是在骨內(nèi)或起源于各種骨腫瘤成分的 腫瘤，不論是源發(fā)性、繼發(fā)性還是轉(zhuǎn)移 性腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為骨腫瘤。分類(lèi)： 依據(jù)：根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的 細(xì)胞間質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)。 特點(diǎn)：骨腫瘤分良、惡及中間性. 骨巨細(xì)胞瘤歸納于組織細(xì)胞來(lái)源. 臨床、病理和X線相結(jié)合。發(fā)病情況男女原發(fā)良性惡性良性：以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn)。 惡性：以骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤多見(jiàn). 發(fā)病年齡意義大。發(fā)病部位。 骨腫瘤的發(fā)病率 38959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì) 原發(fā)良性骨腫瘤 21691 55.

2、7% 原發(fā)惡性骨腫瘤 10791 43.69% 瘤樣病變 4369 11.3% 轉(zhuǎn)移癌 2108 5.4%原發(fā)良性骨腫瘤 骨軟骨瘤 （。） 骨巨細(xì)胞瘤（。） 軟骨瘤 （。） 原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤 44.6% 軟骨肉瘤14.2% 纖維肉瘤. 骨髓瘤 尤文肉瘤. 惡性骨巨細(xì)胞瘤 發(fā)病年齡 幼兒 骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤 少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細(xì)胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 發(fā) 病 部 位 股骨下端、脛骨上端（惡性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤） 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性） 臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛：疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀。良性腫瘤多無(wú)疼痛，惡性腫瘤幾乎都有局部疼痛，由間歇性發(fā)展為

3、持續(xù)性、夜間痛，并有壓痛。局部腫塊和腫脹：良性腫瘤質(zhì)硬，生長(zhǎng)緩慢;發(fā)展迅速則為惡性。局部血管怒張反映血運(yùn)豐富，多惡性。功能障礙：疼痛及腫脹所致。壓迫癥狀：脊髓腫瘤不論良惡均可引起壓迫，出現(xiàn)截癱。骨盆腫瘤可引起消化道及泌尿道機(jī)械性梗阻癥狀。病理性骨折：惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌的常見(jiàn)并發(fā)癥。全身癥狀：晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、食欲不振、體重下降、低熱。臨床表現(xiàn)需臨床、線片、病理三相結(jié)合，生化測(cè)定為輔助手段。臨床：根據(jù)病史、癥狀及體征。影像學(xué)檢查：X線、CT、ECT、MRI等。病理檢查（確診）：分切開(kāi)活檢及穿刺活檢。生化測(cè)定：血常規(guī) 血鈣 血磷 堿性磷酸酶 酸性磷酸酶現(xiàn)代生物技術(shù)檢測(cè)診斷X線表現(xiàn)：正側(cè)

4、位片是最重要的檢查手段。有些腫瘤產(chǎn)生類(lèi)骨或腫瘤骨稱(chēng)為反應(yīng)骨，在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。腫瘤性破壞分融骨型、成骨型及混合型。診斷有些骨腫瘤破骨或使骨吸收， 在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū)低密度區(qū)骨 腫 瘤 的 X 線 表 現(xiàn)良性腫瘤：界限清楚，密度均勻。外生性生長(zhǎng)，膨脹性骨病損。周?chē)杏不磻?yīng)骨。無(wú)骨膜反應(yīng)。惡性腫瘤：不規(guī)則，密度不均，界限不清。蟲(chóng)蛀樣表現(xiàn)。Codman三角（骨肉瘤）；“蔥皮”現(xiàn)象（尤文肉瘤）；日光射線；溶骨樣病損。常規(guī)行胸片檢查。骨 膨 脹 性 改 變影像學(xué)檢查CT及MRI：定性，描述范圍及侵襲程度。MRI對(duì)識(shí)別腫瘤對(duì)血管及骨髓的關(guān)系有幫助。ECT：可明確病損范圍，早期診斷，但特異性

5、不高，需經(jīng)X線或CT確診。DSA：顯示腫瘤的血供情況。其它：脊髓造影可識(shí)別腫瘤在椎管內(nèi)的占位情況。病理檢查切開(kāi)活檢：分切取式和切除式。體積不大的腫瘤，最好行切除式。穿刺活檢：多用于脊柱或四肢的溶骨樣病損。冰凍切片是術(shù)中快速獲得病理診斷的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣：溶骨性破壞。堿性磷酸酶 ：反映成骨活動(dòng)（骨肉 瘤）。男性酸性磷酸酶 ：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。本周蛋白陽(yáng)性：漿細(xì)胞骨髓瘤。外科分期：GTM分期外科分級(jí)（G）： G0：分化好，良性。 G1：分化中等，低惡性。 G2：分化差，高惡性。外科區(qū)域（T）：指腫瘤侵蝕范圍。 T0：囊內(nèi) T1：間室內(nèi) T2：間室外區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）： M0：無(wú)轉(zhuǎn)移 M1:轉(zhuǎn)

6、移建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療意見(jiàn) 外科分期的意義治療：以外科分期為指導(dǎo)確定手術(shù)類(lèi)型后，可定術(shù)式：治療外科手術(shù)切除范圍良性骨腫瘤的外科治療刮除植骨術(shù)：適于良性腫瘤及瘤樣病變。外生性腫瘤切除術(shù)：完整切除腫瘤骨質(zhì)、軟骨帽及軟骨外膜。惡性骨腫瘤的外科治療保肢治療：截骨術(shù)：化療：提高惡性腫瘤的療效。放療：影像惡性腫瘤細(xì)胞的繁殖能 力。其它：血管栓塞治療；局部動(dòng)脈內(nèi)才 插管治療。 第二節(jié) 良性骨腫瘤骨瘤（G0T0M0)：罕見(jiàn)，好發(fā)于顱骨和下頜骨。可手術(shù)或不手術(shù)。骨樣骨瘤（G0T0M0)：少見(jiàn)，好發(fā)于下肢 長(zhǎng)骨。呈瘤巢，直徑1cm。手術(shù)治療。特點(diǎn)：疼

7、痛，有夜間痛，進(jìn)行性加重，可用阿司匹林止痛。骨 軟 骨 瘤 特點(diǎn)： 常見(jiàn)良性腫瘤(G0T0M0) ，好發(fā) 于青少年。 多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端。 自限性：隨骨骺線閉合而停止 生長(zhǎng)。 多發(fā)性或廣基底者有1惡變傾 向。臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有壓迫癥狀。局部骨性包塊。X線：干骺端骨性突起，皮質(zhì)和松質(zhì)骨與正常骨相連，可有蒂。一般不需治療。手術(shù)指征：生長(zhǎng)過(guò)快；有疼痛；影響關(guān)節(jié)或鄰骨時(shí)；壓迫神經(jīng)或血管；病理性骨折；反復(fù)感染。骨 軟 骨 瘤 骨軟骨瘤的組織學(xué)切片大 體 觀 骨軟骨瘤（外生骨疣）軟 骨 瘤特點(diǎn)：以透明軟骨為主要病變的良性腫 瘤(G0T0M0) 。分內(nèi)生性軟骨瘤 （多見(jiàn)）及骨膜下軟骨瘤（少見(jiàn)）。臨床表現(xiàn)：無(wú)

8、痛性腫脹。治療：手術(shù)刮除植骨為主。 線特征 局限的、邊界齊，呈分葉外形的橢圓透明陰影，周?chē)幸槐拥脑錾不瘜?，其中可?jiàn)散在的沙粒樣致密點(diǎn)。軟骨瘤多 發(fā) 性 軟 骨 瘤第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)： 介于良、惡性之間。 (G0T0M01) 好發(fā)年齡：2040歲。 好發(fā)部位：股骨下段及脛骨上段。 按分化程度分3級(jí)：級(jí)偏良性； 級(jí)侵襲性；級(jí)惡性。臨床表現(xiàn)：疼痛及腫脹。包塊壓之有“乒乓球樣”感。骨巨細(xì)胞瘤 X線特點(diǎn) 溶骨性 偏心性 膨脹性 肥皂樣變骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤 的手術(shù)治療 手術(shù)植骨，易 復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)者行病段切除。 屬G1-2T1-2M0者，行廣泛或根治手術(shù)。跟骨骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療術(shù)前片切口定

9、位病灶清除所刮除腫瘤跟骨骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療所植髂骨塊術(shù)后X光片跟骨骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療第四節(jié) 原發(fā)性惡性骨腫瘤臨床特點(diǎn)： 最常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于青少年。 惡性瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織。 好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端，脛骨上端，肱骨近 端的干骺端。骨 肉 瘤 骨肉瘤 臨床表現(xiàn)： 持續(xù)性局部疼痛，有夜間痛，伴惡病質(zhì). 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮溫升高，靜脈怒張。線表現(xiàn)： 有溶骨性、成骨性或混合性破壞， Codman三角和日光射線征 。治療： (G2T1 2M0) 綜合治療。 (G2T12M1) 綜合治療轉(zhuǎn)移灶切除.日光射線骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）Codman 三角骨肉瘤（混合型）股骨下端骨肉瘤局部腫脹X光片第五

10、節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤定義：原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過(guò)血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成子瘤。好發(fā)年齡：4060歲。臨床表現(xiàn)：疼痛、病理性骨折和脊髓壓迫。X線表現(xiàn)：溶骨性、成骨性混合性的骨質(zhì)破壞。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查：溶骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，血鈣；成骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，堿性磷酸酶；前列腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，酸性磷酸酶。治療：積極針對(duì)原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行治療，采用化療、放療和姑息手術(shù)。第六節(jié) 骨的瘤樣病損定義：是一種囊腫樣的局限性瘤樣病損。好發(fā)于兒童及青少年。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端。肱骨上段股骨上段脛骨上段橈骨遠(yuǎn)端。臨床表現(xiàn)：多無(wú)明顯癥狀，局部可有隱痛或腫脹。骨 囊 腫骨囊腫X線表現(xiàn)：干骺端有圓形或橢圓形界限清楚的透亮區(qū)骨皮質(zhì)膨脹變薄，中心處最薄。治療：骨囊腫可以自愈，特別在骨折后；保守治療無(wú)效后，行刮除植骨術(shù)。課堂小結(jié) 骨腫瘤有原