內(nèi)科學(xué)-呼吸系統(tǒng)教學(xué)課件：胸膜疾病

1、 胸膜疾病（pleural diseases）第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第十二章學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)教學(xué)要求一目的與要求(一)掌握：胸腔積液的臨床表現(xiàn)；診斷與鑒別診斷。氣胸的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)；治療（排氣療法）。(二)熟悉：胸腔積液的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查（診斷性胸腔穿刺和胸水檢查）；治療（結(jié)核性胸膜炎）。氣胸的類型；鑒別診斷；并發(fā)癥。(三)了解：胸腔積液的胸水循環(huán)機(jī)制；實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查（X線檢查、超聲檢查、胸膜活檢、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢）；治療（類肺炎性胸腔積液和膿胸、惡性胸腔積液）。氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制；治療（保守治療、化學(xué)性胸膜固定術(shù)、手術(shù)治療、并發(fā)癥及處理）。第一節(jié) 胸腔積液（

2、pleural effusion）第二節(jié) 氣 胸（pneumothorax）正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤(rùn)滑作用胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion) Pleural space胸水的循環(huán)機(jī)制胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò) 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下單向活瓣壁層胸膜外間質(zhì)淋巴管微孔體循環(huán)毛細(xì)血管壁層胸膜壁層胸膜淋巴管微絨毛臟層胸膜胸膜腔肺循環(huán)毛細(xì)血管肺間質(zhì)肺泡肺間質(zhì)淋巴管胸水循環(huán)機(jī)制模示圖體循環(huán)毛細(xì)血管胸水形成的壓

3、力梯度 壁層胸膜 臟層胸膜 胸膜腔35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴引流障礙 損傷病因和發(fā)生機(jī)制胸痛：與呼吸相關(guān) 呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀 咳嗽 發(fā)熱癥狀臨床表現(xiàn)癥狀（ symptom ）咳嗽胸痛呼吸困難胸水500ml呼吸困難為主心悸端坐呼吸胸悶氣短胸水的量不同導(dǎo)致癥狀不同病因不同導(dǎo)致全身表現(xiàn)不同氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸

4、水少時(shí)）體征臨床表現(xiàn)體征（sign）中大量胸水望 診呼吸淺快患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限患側(cè)肋間隙飽滿心尖搏動(dòng)健側(cè)偏氣管健側(cè)偏患側(cè)胸廓飽滿體征（sign）患側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱患側(cè)胸膜摩擦感觸診叩診（percussion）體征（sign）積液區(qū)積液區(qū)積液區(qū)上方纖維素性胸膜炎呼吸音減弱或消失語(yǔ)音共振減弱或消失支氣管呼吸音胸膜摩擦音聽(tīng)診輔助檢查（一）漏出液 透明清亮，靜置不凝，比重1.0161.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染黃

5、綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸水外觀漏出液的細(xì)胞數(shù)常 100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常500106/L膿胸時(shí)白細(xì)胞 10000106/L中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞輔助檢查（一）胸水細(xì)胞正常胸水pH接近7.6pH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液PH小于7.0僅見(jiàn)于膿胸及食管破裂所致胸腔積液pH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖胸水pH輔助檢查（一） 胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病

6、原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體胸水查病原體輔助檢查（一）滲出液 蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液 蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5胸水蛋白含量輔助檢查（一）測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量，滲出液低于血液含量膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmol/L胸水葡萄糖含量輔助檢查（一）LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 ，LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染ADA：結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，

7、但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高胸水酶含量輔助檢查（一）CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水胸水腫瘤標(biāo)記物輔助檢查（一）游離性胸腔積液極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角鈍積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間胸部X線檢查輔助檢查（二）少量胸腔積液中等量胸腔積液大量胸腔積液包裹性胸腔積液 可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷CT檢查輔助檢查（二）經(jīng)

8、皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)輔助檢查（三）胸膜活檢超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液輔助檢查（四）超聲檢查胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 輔助檢查（五）確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷、診斷漏出液的常見(jiàn)病因充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液肝

9、硬化：多伴腹水腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液低蛋白血癥：多伴全身水腫鑒別診斷 結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因 多見(jiàn)于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L， 胸水培養(yǎng)率低 抗結(jié)核治療有效鑒別診斷惡性胸水多見(jiàn)于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有血痰、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高 胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無(wú)效鑒別診斷

10、迄今, 肺癌仍然是男性惡性胸腔積液最常見(jiàn)的原因, 乳腺癌仍然是女性惡性胸腔積液最常見(jiàn)的原因。肺癌和乳腺癌占所有惡性胸腔積液原發(fā)基礎(chǔ)病因的50% 65%。大量胸腔積液往往因惡性腫瘤所致。惡性胸腔積液往往是單側(cè)積液。類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷鑒別診斷胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收治療一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治

11、療抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失治療結(jié)核性胸膜炎的治療首次抽液不超過(guò)600ml 以后抽液量不超過(guò)1000ml/次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 胸腔穿刺注意事項(xiàng)抗結(jié)核治療 與活動(dòng)性肺結(jié)核相同糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，一般療程約46周結(jié)核性胸膜炎的治療治療類肺炎性胸腔積液

12、和膿胸的治療類肺炎性胸腔積液 積液量少者抗生素治療 積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流膿胸 控制感染 引流胸腔積液 營(yíng)養(yǎng)支持治療惡性胸腔積液 原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療胸腔積液的治療：引流+化學(xué)性胸膜固定術(shù)治療 一般情況主訴病例1（2013）患者女性，48歲，農(nóng)民，青田人。否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)傳染病接觸史?？人园樾貝?、右胸痛半月簡(jiǎn)要病史 患者3月前在受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽咳少許白痰，伴鼻塞流涕。自服感冒藥后咳嗽癥狀曾有好轉(zhuǎn)。但之后咳嗽反復(fù)發(fā)作，以干咳為主，夜間較劇烈。伴咽癢，無(wú)咽痛，有時(shí)伴有胸悶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳痰?？人耘c體位及進(jìn)食無(wú)關(guān)

13、，無(wú)反酸，噯氣、燒心。無(wú)鼻塞、打噴嚏，無(wú)頻繁清嗓。曾在當(dāng)?shù)亟o予口服及靜脈使用抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)。體格檢查呼吸急促，氣管偏左。右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，兩肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音偏低，叩診右中下肺濁音，未聞及明顯干濕羅音。心率齊，未聞及雜音。全身無(wú)皮疹及水腫。輔助檢查輔助檢查輔助檢查抽液后復(fù)查胸部CT輔助檢查輔助檢查輔助檢查初步診斷診斷依據(jù)簡(jiǎn)要治療結(jié)核性胸腔積液？惡性胸腔積液？肺炎旁胸腔積液？1 一般情況 2臨床表現(xiàn)3輔助檢查 4胸部CT 輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查胸穿視頻胸穿視頻 第二節(jié) 氣 胸Pneumothorax 胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。在正常情況下，因受肺

14、臟向心性彈性回縮力的作用，胸膜腔內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓，約為-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱為氣胸人工氣胸創(chuàng)傷性氣胸自發(fā)性氣胸 1原發(fā)性氣胸 2繼發(fā)性氣胸 概述分類一 :自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸 分類二:閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸氣胸的分類 發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核最為常見(jiàn)，其次為特發(fā)性氣胸。病因閉合性氣胸臨床類型開(kāi)放性氣胸臨床類型張力性氣胸臨床類型 起病前可能有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等使肺皰內(nèi)壓增高的誘因。 表現(xiàn)與氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及心肺功能狀態(tài)有關(guān)。呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困

15、難與發(fā)紺。體征：氣胸征 循環(huán)系統(tǒng) 癥狀：心悸 體征：心率加快、血壓下降，甚至休克，心律失常。臨床表現(xiàn)重癥信號(hào)： 呼吸困難明顯、高度紫紺 皮下氣腫 休克臨床表現(xiàn) X線檢查 是診斷氣胸的主要方法?？娠@示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。 右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。1.部分病人發(fā)病前可有提重物、屏氣、劇咳、用力過(guò)度等誘因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等病史2.發(fā)病突然，患側(cè)胸部劇痛、氣急及刺激性干咳、張力性氣胸者有煩燥不安、出汗、呼吸窘迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭3.局限性少量氣胸可無(wú)陽(yáng)性體征，

16、氣胸量較大時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)偏移、患側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失等典型氣胸體征4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度5.胸膜腔內(nèi)測(cè)壓可判斷氣胸的臨床表現(xiàn)。診斷1.肺大皰 位于肺周邊部位的肺大皰在X線下呈圓形或卵圓形透亮區(qū)，有時(shí)與局限性氣胸相混淆，尤其是巨型肺大皰常誤診為氣胸2.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫 有氣急和胸悶，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難為長(zhǎng)期緩慢加重，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，X胸片檢查可能漏診，應(yīng)做肺CT檢查3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，與氣胸相似，心電圖、心肌酶學(xué)和X線檢查有助于鑒別4.肺梗死 其劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似自發(fā)性氣胸。體檢、肺增強(qiáng)CT、肺通氣/灌注掃描及心臟超聲檢查鑒別診斷 保守治療 癥狀輕、氣胸量少（肺壓縮小于20%）的閉合性氣胸。 排氣療法 癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。治療保