護理文書寫規(guī)范注意事項匯總

1、護理文書寫規(guī)范考前須知匯總體溫單醫(yī)囑單護理評估單患者入院告知書健康宣教單護理記錄單手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、 分娩記錄單.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。.規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了 提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè) 重點。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。7、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位， 填寫阿拉伯?dāng)?shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī) 囑或病情需要測量記錄。（2）

2、“體重”記錄患者實測體重，以kg”為單位， 填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，不能測量者記錄“平 車”或“輪椅”；以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。 危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該工程欄內(nèi)填寫“臣卜床”1、新入院患者體溫正常者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2 次，連測3天，改為一天1次。（體溫第一天測量次數(shù)不夠 者，加測一天）注明：測體溫時如患者不在，回來后要及時補測，如果 病人有需要或病情有變化時應(yīng)隨時測量。2、住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患 者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日4次（在體溫正常情況 下），連測三天。3、體溫超過37. 5以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每 日四次；體溫超過

3、39。（2以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每 日六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次。4、重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵 醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及 時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師 溝通，確認無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體 位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以 及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在 醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。長期醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止

4、時間 后即失效。臨時醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí) 行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范:先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者 簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后 方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實時記錄，在搶救用藥登記 本記錄，保存藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù) 實補記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補記時因開醫(yī)囑時間晚于實際執(zhí)行時 間，醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄內(nèi)注明“實際執(zhí)行時間XX： xx”。因護士 “執(zhí)行時間”也無法更改，但護理記錄單上記 錄為實

5、際執(zhí)行時間。注意：搶救患者結(jié)束后，一定記著在危重患者搶救登記 本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一 起，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽 名！1、執(zhí)行時間和開醫(yī)囑的時間相差太長，有的甚至相差 2小時以上或更長；規(guī)范執(zhí)行在15分鐘以內(nèi)?。ㄗ⒁猓翰?不是所有的臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間均在15分鐘以內(nèi)，如皮試， 檢驗等）2、醫(yī)生站和護士站系統(tǒng)時間不一致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時 間早于開醫(yī)囑時間；3、醫(yī)囑一旦開具，護士確認執(zhí)行后無法撤銷。護士發(fā)現(xiàn)有疑問的醫(yī)囑不要確認，落實清楚后再執(zhí)行。1、病人轉(zhuǎn)科后，原科室醫(yī)囑不能自動停止；2、新老系統(tǒng)銜接錯誤，電子醫(yī)囑停止，而老系統(tǒng)未 停；3、個別醫(yī)囑開

6、具不規(guī)范，護士執(zhí)行困難。1、保持醫(yī)生站和護士站電腦系統(tǒng)時間一致；不要出現(xiàn) 執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間；2、醫(yī)囑開具后應(yīng)及時執(zhí)行。假設(shè)執(zhí)行時間能修改，醫(yī)囑 開具后執(zhí)行時間盡可能修改在15分鐘內(nèi)；3、無法修改執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑：如心電圖、CT等檢 查，只需要校對、發(fā)送，（之后護士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié) 果）但強調(diào)執(zhí)行確認時間必須在24小時內(nèi)執(zhí)行。4、化驗類醫(yī)囑，如采血、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，護士應(yīng) 確認接收，標本采集后再執(zhí)行確認；5、護士皮試的執(zhí)行時間為看皮試結(jié)果的時間。強調(diào)： 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，執(zhí)行確認時間為最后一次脫敏注 射的時間及簽名。（必須與執(zhí)行單執(zhí)行的第四次脫敏的時間 一致，執(zhí)行單應(yīng)記錄四次

7、注射時間及簽名）。6、需醫(yī)生操作的醫(yī)囑應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名，如換藥、胸 腹腔穿刺、康復(fù)治療工程等。（一）“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴密觀察病情的患 者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的 客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。（二）記錄工程包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院 病歷號），記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血 壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和?？撇僮骷爸笇?dǎo) 等。（三）書寫要求：1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的 應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥

8、狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應(yīng)用漢字書 寫，禁用代號如葡萄糖不能用GS。3、“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需 記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀 要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。4、記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間 隔時間白天最長不超過2小時，夜間最長不超過4小時。病危病重患者每班必須小結(jié)一次！醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護理計劃，患者戴腕 帶。危重患者護理計劃請書寫電子版的，可導(dǎo)入文本模板， 方便快捷！5、危重患者出入水量記錄：電子護理記錄單，書寫護理記錄牽扯出入水量的，

9、必須 按攝入量和排出量的格式書寫，點擊24小時出入水量，系 統(tǒng)會自動統(tǒng)計出入量。默認時間07:00,缺乏24小時的按 實際時間統(tǒng)計。注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在 病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計總出入水 量，不能分項統(tǒng)計出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體 溫單，必須手動錄入！6、輸血患者的護理記錄:.遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對無誤后輸入“xx”型懸浮紅細胞 2u,血袋號xxxxxx, 20滴/分。.經(jīng)床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反響，調(diào)輸血速 度60滴/分。（成人6080滴/分，小兒2040滴/分, 失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求lh內(nèi)輸完，血小 板30分鐘輸完

10、，心功能不全者除外。3、每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一 次，未見輸血不良反響）4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。7、輸血考前須知：L取血后30分鐘內(nèi)輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時 間為準）；.輸血前必須經(jīng)過兩人嚴格三查八對，夜晚一人值班 時，請當(dāng)班醫(yī)生核對；.輸血必須使用輸血器和9號針頭或留置針，禁止用7 號針頭和輸液器輸血；.輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥 物，或與其他藥物共用一個通道。應(yīng)另建通道。.在輸入不同個體的兩袋血之間用生理鹽水沖管。.大量輸入庫存血者，遵醫(yī)囑補充鈣劑，防止高血鉀和 出血。.保存空血袋24h,與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。并 填

11、寫輸血登記本。.輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗單 專用紙上），嚴防遺失！.一旦患者出現(xiàn)輸血反響，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切 觀察患者病情，詳細記錄；保存血袋和輸血器具，填寫輸血 反響報告卡上報輸血科；填寫護理不良事件報告單上報科護 土長和護理部。10.掌握輸血反響應(yīng)急預(yù)案。（四）“病情及治療”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變 化；采用的治療、護理措施要有效果評價。比方：心?；?者，要表達出患者胸痛的病癥是否緩解，觀察有無心律失 常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的 措施及心理護理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、 手術(shù)名稱、返回病室時間、意識

12、情況、傷口與引流情況等； 搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者 死亡應(yīng)重點表達搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和 醫(yī)療記錄一致）。記錄的重點是護理行為，表達連續(xù)性、?？菩?！包括：1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)表達 整體人文觀念）1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的 過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、 溝通

13、和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書 寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的病癥、異常檢查結(jié)果、 與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。是病人的主觀感受，必須注明“訴”。如“患者精神 異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血 壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心 率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等；TPRBP,不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀 察體溫，護理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。不要用模糊不清的詞或概念：如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病

14、情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體病癥、體征說明病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題：（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施;.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了珍貴的資料，促進護 理學(xué)科的開展。.規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量， 保障了護理平安。6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理 資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)?？陀^：就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實：是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記 錄，杜絕偽造記錄！ ！準確：指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病 人主訴及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏 記

15、，需保證記錄的實效性。完整:（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀 察，記錄觀察到的病癥、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未 給處置”的字樣。（4）只有醫(yī)生可以囑患者，護士應(yīng)寫告知患 者（5）護理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護理，應(yīng) 寫遵醫(yī)囑給予二級護理。改飲食治療也是一樣。（6）床位、護理級別、飲食更改后，床尾卡和一覽別 均要做相應(yīng)更改。如二級護理一一級護理；病?；颊咭挥[表 插紅條?？记绊氈谌胱o理記錄中：（1）癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻身，預(yù)防壓瘡 等；（2）留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑 脫；（3）吸氧患者，告知吸氧考前須知，禁止吸煙，禁止 隨意調(diào)節(jié)氧流量。（4）

16、拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接 尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹 脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿 液500ml,夾閉尿管。30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液 xxml；引流液均記錄在出水量欄；（6）間歇導(dǎo)尿的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽 障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等；（7）大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法 和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等。表達出基礎(chǔ)護理內(nèi)容，突出?？谱o理特點；出現(xiàn)護理問 題，應(yīng)用護理措施后必須有效果評價；表達出護理的連續(xù) 性。醫(yī)護記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）病情及

17、治療一欄應(yīng)簡明扼要，重點突出，必須能表達出 病情。頂格書寫，無需空格，系統(tǒng)自動開頭空2格；帶引流管病人，要詳細記錄引流液的顏色，性狀、量 等，定時擠壓引流管，定期更換引流袋。軀體移動障礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和 墜積性肺炎的發(fā)生。帶有心電監(jiān)護或其他監(jiān)護的患者，每班必須記錄病情一 次；每天更換電極片和部位，測血壓袖帶每4小時放氣、按 摩肢體一次，防止局部皮膚損傷和壓痕。死亡者要詳細記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào) 一定要與醫(yī)生記錄一致。護士記錄不能記錄呼吸心跳停止， 應(yīng)記錄PRBP數(shù)值均為0,遵醫(yī)囑停止搶救。第二十一條手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù) 患者術(shù)中護理情況及所用

18、器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束 后即時完成。（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護 理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間 具體到分鐘。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢 查、核對后簽名，并將器械包滅菌標識粘貼在手術(shù)護理記錄 單反面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況， 如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與 術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細清點，準確、真 實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù) 包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（六）術(shù)中追加

19、的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接 班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù) 所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺 上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點 時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求 手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記 錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（A）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器 械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。一、眉欄、工程填寫齊全，準確無漏項。1、白班用黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫。2、楣欄僅第一頁書寫，簽名在最后一頁書寫。二、書寫順序先

20、書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入 患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者三、書寫格式標頭為：第一行書寫“床號姓名”；第二行用紅筆書寫 診斷；第三行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病?！睍鴮憽俺鲈翰∪恕?“新病人”之間空一行，病人與病人 之間空一行。四、具體書寫內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時 間。如：1床，張三，腦梗塞，10： 00出院轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由XX科轉(zhuǎn)入。死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào)一 定要與醫(yī)生記錄一致。2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書寫生命 體征。一

21、般A班書寫15:00, P班19:00, N班07:00。第二行開頭空兩格，書寫患者性別、年齡、入院原因、 時間、主要病癥、體征、進入病室方式。給予治療護理措施 以及下班需考前須知。3、手術(shù)患者書寫實施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后 生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使 用情況等。4、準備手術(shù)患者書寫術(shù)前準備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前：應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后：書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露， 有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。6、危重患者書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治 療護理措施及下一班需要重點觀察

22、和注意的問題。7、病情有突然變化的患者書寫病情變化情況，采取的治療護理措施，需要連續(xù)觀 察和處理的事項等。8、輸血的患者，要求在交班本上表達并做好交接。五、交班報告的書寫要求1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。2、書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能采用粘 貼、舌II、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯誤處 用紅筆劃雙橫線，并保持原紀錄清晰可辨，并在后面書寫出 正確文字，如護士長或上級護師修改時，用紅筆修改并簽全 名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。3、交班報告盡量簡化，詳情以護理記錄單為主。簡要記錄患者情況，主要治療和護理措施及下班需要注 意的問題。4、簡明扼要、重點突出、表述準確、語句

23、通順、標點 正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。書寫要求：1、填寫完整，不準漏項。2、主訴：要寫病人的主觀感受，主要病癥；3、疼痛要寫疼痛的部位，性質(zhì)；4、皮膚情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口 者勾選手術(shù)切口；5、高危既往史不要漏項，腦出血、腦梗塞均屬腦血管 意外；6、有過敏史者評估單上要選，體溫單上也要錄，床尾 卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標示。7、電子簽名和手寫簽名規(guī)范，手寫簽名/電子簽名注意：入院評估是對病人入院時的詳細評估，一定要認 真細致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記 錄。護士應(yīng)針對健康宣教單內(nèi)容對患者（家屬）做健康宣 教，旨

24、在幫助患者（家屬）了解患者病情及護理重點內(nèi)容， 做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強 調(diào)工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位， 爭取使患者（家屬）掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從 性。其中的空格局部，是針對不同患者，不同病情需再添加 的宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護士簽字規(guī)范病歷首頁責(zé)任護士與健康宣教單上的責(zé)任護士要一致1、宣教時間和評價時間一致，應(yīng)相差30分鐘以上;2、入科后把入院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢 查一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握；3、宣教表宣教護士非責(zé)任護士；4、評價欄有護士代簽名現(xiàn)象，平安隱患大；5、出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護士出院前未提

25、前做 好出院指導(dǎo)。包括輸液執(zhí)行單、注射單、口服藥執(zhí)行單。執(zhí)行單每日打印，執(zhí)行后及時收回，裝訂整齊，保存半 年以上。執(zhí)行單簽名清楚，規(guī)范，巡視時間簽名正規(guī)。執(zhí)行單是執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。每組簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必 須和實際滴速一致；及時回收，裝訂整齊，保存半年以上；它也是一把雙刃劍，通過查看輸液卡可以看出科室護士 工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)為由，來作為解釋患 者輸液快的原因（因為輸液時強調(diào)護士要進行宣教，并保證 宣教到位，患者能夠遵從。輸液過程中還需加強巡視。）所 以平時工作一定要嚴格遵守各項規(guī)章制度，把每項操作、每 次記錄當(dāng)作可能出現(xiàn)糾紛來對待，雖然有點草木皆兵，但

26、對 于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。按時巡視，規(guī)范記錄；對BID和Q8H的液體，執(zhí)行單只能打印出一組液體，應(yīng) 按執(zhí)行時間分開簽名，后面相對應(yīng)簽上巡視時間；附：出院病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄各種檢驗及檢查報告單醫(yī)囑單（按時間先后順序排列）護理相關(guān)記錄，如宣教單、風(fēng)險評估單、入院須知護理記錄單楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填 寫，防止遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字 跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；書寫過程中如出 現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每 頁修改

27、不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來的字跡。數(shù)字、時間、姓名禁止修改。記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書 寫；時間記錄采用24小時計時制。如2014. L 1016:00護理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢 字。但護理級別應(yīng)用漢字，如二級護理。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全 名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教 護士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名/學(xué)生姓名，保證 簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！ ！修改用筆要與書寫 用筆一致。護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽 名。體溫單（按時間先后順序排列）體溫單醫(yī)

28、囑單（長期、臨時）護理記錄單（重癥護理記錄單、一般護理記錄單）、手 術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護理評估單、患者入院告知書、風(fēng)險評估單護士交班本健康教育實施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、 分娩記錄單體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院 號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體 溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過 敏藥物等。體溫單電子錄入:只要錄入數(shù)據(jù)準確完整，自動生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時省力；異常體溫提醒：在其他選項，輸入最近3天內(nèi)37.5T以上，點擊查 詢，

29、即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的 體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。每周需測錄1次體重；有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱，2種以上藥物過 敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫 藥物名稱，并在床尾懸掛警示標示！手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在 上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術(shù) 后日期，需手動錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，那么在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1/2”，以后依次填寫至 “14/2”日為止。1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范在“4(rc42C”之間，在上注釋欄內(nèi)

30、縱行錄入“入 院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到“分”，要 與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯 數(shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時間”，“轉(zhuǎn)入時間”由轉(zhuǎn) 入科室填寫，出院可不注明時間。體溫單的入院時間要和入院評估單、醫(yī)師記錄一致。高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入 電腦，自動生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)， 以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測體溫的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫 單。三35為體溫不升，體溫不升時，在下注釋欄錄入 “不升”,前后體溫不相連！體溫假設(shè)突然上升或下降與病情不符時應(yīng)給予復(fù)測，必 要時守在病人身邊測量。電子體溫單前后2次體溫相差1 度，會出現(xiàn)異常體溫提醒符號。測體溫時假設(shè)患者不在，回來后要及時補測，畫在相應(yīng) 時間欄內(nèi)，如果長時間離院或請假時，體溫單上不要注明外 出或請假字樣，在護理記錄單上記錄外出時間和返回時間， 超過24小時者前后體溫不相連。24小時以內(nèi)者，前后體溫 相連。電子體溫單下拉菜單中，點擊“正?！?，那么前后體溫相 連，取消“正?！?，那么前后體溫不相連?！懊}搏或心率”的記錄：將每次測得