醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表(空白)(共5頁(yè))

1、PAGE PAGE 5醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(jgu)新生兒死亡調(diào)查表1基本情況101編號(hào)（按新生兒死亡數(shù)排序） 102 省 市（地） 縣（市、區(qū)） 103死亡新生兒所在醫(yī)院104醫(yī)院級(jí)別（1）省級(jí) （2）市（地）級(jí)（3）縣（市、區(qū)）級(jí) （4）其他 105填表日期 年 月 日106填表人姓名 所在科室 聯(lián)系電話（加區(qū)號(hào)） 2新生兒母親的基本情況201母親的年齡 周歲202母親文化程度（1）小學(xué)及以下 （2）初中（3）高中 （4）大專(zhuān)及以上203母親職業(yè) 3新生兒母親妊娠和分娩情況題號(hào)調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)跳至301孕、產(chǎn)次數(shù) 孕 次， 產(chǎn) 次302既往早產(chǎn)次數(shù) 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷

2、兒 （1）無(wú) （2）有，名稱_ 305本次妊娠期間產(chǎn)前檢查次數(shù)（1）早孕 次 （2）中孕 次（3）晚孕 次306本次妊娠期間有無(wú)并發(fā)癥/合并癥（1）有，名稱 （2）無(wú) 308307請(qǐng)描述妊娠并發(fā)癥/合并癥的主要處理過(guò)程（并發(fā)癥/合并癥包括貧血、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、早產(chǎn)、感染、過(guò)期妊娠、糖尿病、心臟病、高血壓疾病、肝病、腎臟疾病、性傳播疾病等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)。疾病名稱出現(xiàn)孕周輔助檢查治療過(guò)程是否轉(zhuǎn)診308分娩地點(diǎn)（1）醫(yī)院名稱 （2）家中 （3）途中309分娩醫(yī)院級(jí)別（1）省 （2）市（地） （3）縣（市、區(qū)）（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） （5）其他 310分娩方式（1）陰道自然分娩 （2）產(chǎn)鉗、

3、吸引器、臀牽引（3）剖宮產(chǎn) （4）其他 311助產(chǎn)人員（1）醫(yī)生 （2）助產(chǎn)士/護(hù)士/村接生員 （3）其他人員 312有無(wú)分娩并發(fā)癥（1）有 （2）無(wú)401313請(qǐng)描述分娩并發(fā)癥的主要處理過(guò)程（并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)子癇、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、心功能衰竭、感染、子宮破裂等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)。疾病名稱發(fā)生時(shí)間輔助檢查藥物治療是否轉(zhuǎn) 診兒科醫(yī)生是否在場(chǎng)4新生兒出生時(shí)情況題號(hào)調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)跳至401出生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分402性別（1）男 （2）女 （3）不詳403出生體重（1） 克 （2）未測(cè)404胎數(shù)（1）單胎 （2）雙胎 （3）三胎及以上405阿氏（Apgar）評(píng)分（1）1

4、分，5 分，10 分 （2）未評(píng)406羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）無(wú)407新生兒窒息復(fù)蘇（1）有 （2）無(wú)501408復(fù)蘇人員（1）產(chǎn)科醫(yī)生 （2）兒科醫(yī)生 （3）助產(chǎn)士/護(hù)士 （4）麻醉師409輻射搶救臺(tái)（1）使用 （2）未使用410請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述復(fù)蘇搶救過(guò)程（在下表相應(yīng)格內(nèi)劃“”）時(shí)間措施1分鐘2分鐘3分鐘4分鐘5分鐘10分鐘15分鐘20分鐘給氧正壓通氣氣管插管胸外按壓腎上腺素5新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理501是否開(kāi)始喂養(yǎng)（1）是 （2）否502喂養(yǎng)方式（1）母乳喂養(yǎng) （2）混合喂養(yǎng) （3）人工喂養(yǎng) （4）其他 503保暖方式（1）暖箱 （2）電暖器 （3）輻射臺(tái) （4）空調(diào) （5

5、）其他 504新生兒訪視（1）有 （2）無(wú)6本次異常情況就診經(jīng)歷（如以前未就診，跳至 701 )601本次病程中所就診醫(yī)院及診斷（按就診的時(shí)間順序列出）醫(yī)院 ，診斷 醫(yī)院 ，診斷 醫(yī)院 ，診斷 602請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述主要處理過(guò)程（常見(jiàn)癥狀/體征包括：發(fā)熱、青紫、呼吸困難、拒乳、嘔吐、腹瀉、反應(yīng)差、抽搐、臍帶殘端發(fā)紅或流膿、皮疹、皮膚黃染等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)。癥狀/體征及發(fā)現(xiàn)時(shí)日齡用藥名稱及方法其他處理（吸氧、輔助通氣、喂養(yǎng)方法、保暖方法）7 本次入院情況701入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 702入院時(shí)日齡_天_小時(shí)703入院診斷8 本次入院后治療和搶救過(guò)程801請(qǐng)描述主要治療、療效和搶救過(guò)程（應(yīng)包括臨床表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間，輔助檢查，采取措施，如吸氧、輔助通氣，所用藥物名稱、劑量、給藥途徑，喂養(yǎng)，保暖等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)。9新生兒死亡情況901死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分902死亡時(shí)日齡_天_小時(shí)903死亡地點(diǎn)（1）產(chǎn)科 （2）新生兒科/兒科 （3）其他_904死亡診斷905是否放棄治療（1）是，原因： 病情危重 經(jīng)濟(jì)原因 擔(dān)心不良預(yù)后 其他 （2）否906是否