癌痛患者三階梯止痛治療技術(shù)推廣方法和治療原則

1、癌痛患者三階梯止痛治療技術(shù)推廣方法和治療原則一、癌癥疼痛的現(xiàn)狀全球新診斷癌癥1000萬人發(fā)展中國家550萬人發(fā)達國家47萬人WHO 2000年統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)展中國家年新發(fā)病例930萬WHO 2020年統(tǒng)計預測全球癌癥生存者3000萬發(fā)展中國家年死亡病例670萬全球年新發(fā)病例1530萬全球年死亡病例980萬癌癥疼痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌癥疼痛的現(xiàn)狀癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制會加速腫瘤的發(fā)展影響睡

2、眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一癌癥疼痛的現(xiàn)狀 WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作。在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列為五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛。所以要把癌痛作為一種疾病而不是一種癥狀來進行治療。 在我國，癌性疼痛發(fā)生率為51%-61.6%,為減輕癌癥病人的痛苦，82年WHO在 意大利成立癌痛治療專家委員會，制定的階梯治療草案，84年日內(nèi)瓦召開會議討論癌痛的指南，86年正式出版了癌痛緩解

3、一書，并提出“癌痛能控制，而且必須得到控制”，達到“2000年時，使癌癥病人不痛”的目標。 我國90年起開始學習WHO三級梯治療方案，91年衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于我國開展“癌癥病人三階梯止痛治療的通知”，98年1月又印發(fā)“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡數(shù)量問題的通知：對癌癥病人止痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡數(shù)量的限制）。99年6月再發(fā)關(guān)于癌痛治療 使用麻醉藥品有關(guān)問題的通知：其中規(guī)定癌痛治療使用麻醉藥品控、緩釋劑時，每張?zhí)幏搅繒憾ú坏贸^15日常用量，目的保證病人用藥。隨著三階梯止痛治療方法的推廣，已有不少患者減輕了痛苦，提高了生活質(zhì)量，但仍有一部分癌痛患者并未得到理

4、想的緩解。因此還需要進一步的學習，提高對癌痛治療認識，使更多癌痛病人得到合理的治療。 二、規(guī)范化治療以循證醫(yī)學為依據(jù)，三階梯止痛治療仍為主要治療原則。WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案（1980年）英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能（1980年）意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多個國家進行試點（1982年）在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”（1984年）WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”

5、等三階梯治療原則（1986年）WHO 癌癥三階梯止痛治療原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié)

6、PK是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關(guān)系 WHO三階梯 VS. NCCN 指南NCCN 成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化必須進行正規(guī)全面的疼痛評估必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估必須提供社會心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料三、疼痛評估疼痛部位的特征-疼痛的部位、強度部位全面的描述重點的部位牽涉痛放射痛強度靜息時活動時：活動對疼痛強度的影響：日?；顒?、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理學皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙

7、攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征-時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性癌癥疼痛評估的原則和步驟相信患者的主訴收集全面、詳細的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素仔細的體格檢查評估患者的疼痛程度疼痛評估的方法患者的主訴是評估疼痛的標準方法如果患者無語言交流能力則應采用其他方法來評估疼痛強度和療效評估疼痛程度的分級法簡易疼痛強度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛

8、劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002 成人或7歲以上兒童數(shù)字分級法（NRS）劃線法（VAS）主訴疼痛強度分級法（VRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛最劇烈疼痛NRS法：無痛最劇烈疼痛VAS法：四、三階梯止痛治療原則 什么是三階梯止痛治療原則？ 按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 按個體化給藥 注意具體細節(jié)癌痛治療進展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物NO Pain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具

9、體細節(jié)3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則2三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、依從性好但有首過效應建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應建議用于

10、爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習慣無首過效應衛(wèi)生經(jīng)濟學劣勢不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時,病人是否發(fā)作疼痛，都要按時給藥，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other

11、Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則對用止痛藥的

12、患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則五、藥物的應用1、按階梯給藥 （1）輕度疼痛（1-3，為第一階梯用藥）病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影響。用藥原則為口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs），該類藥物鎮(zhèn)痛作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者疼痛非常有效。代表藥為阿司匹林、主要有撲熱息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、 去痛片。 常用 N S A I Ds類止痛藥 藥品 半衰期（h） 常用

13、劑量mg/4-6h 用藥途徑 不良反應 最大劑量mg/d 阿司匹林 23 250-1000口服過敏、胃腸道反應，血小板功能障礙 4000撲熱息痛 23 500-1000口服肝腎毒性 4000 布洛芬 2200400口服胃腸道反應、血小板減少 1600消炎痛 232050口服直腸消化道反應，頭痛、頭暈粒細胞、血小板減少，過敏200100奈普生1214250-500（Bid）口服輕度胃腸道反應 需注意的是，所有非甾體類抗炎藥都有封頂效應，不能無限增加劑量，當某種NSAIDs用到最大劑量仍不能緩解疼痛時，應該試用其他NSAIDs，而不是馬上放棄這一大類藥，經(jīng)常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、芬必得、優(yōu)布芬等

14、，減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應。 （2）中度疼痛（4-6，第二階梯用藥） 常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應用鎮(zhèn)痛藥物，用藥原則應采取逐步向二階梯過度，給予非甾體類抗炎藥物的同時，輔助以弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥為可待因、二氫可待因、路蓋克、強痛定、曲馬多。 弱阿片類止痛藥物表藥物半衰期（h） 常用劑量mg/Q4h-Q6h 作用持續(xù)時間(h) 給藥途徑副作用 可待因2.5-430起3044口服肌注惡心嘔吐便秘頭暈氨芬待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg） 12片口服輕度胃腸道反應、肝功異常氨芬待因號（撲熱息痛300mg+可待因15mg） 12片口服同上路蓋克（撲熱息

15、痛500mg+雙氫可待因10mg） 12片口服同上強痛定 30605010046口服肌注偶惡心困倦頭暈曲馬多 68501005010045口服肌注頭暈惡心出汗排尿困難嗜睡少見皮疹血壓降低 （3）重度疼痛（7-10，第三階梯用藥） 睡眠和飲食受到嚴重干擾，夜間入睡困難，疼痛加劇，此時應用一般鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥已基本無效。過渡到三階梯，使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥及加減一、二階梯藥物或輔助藥物。 代表藥物為嗎啡、美施康啶、美沙酮、奧施康啶、芬太尼貼劑或疼痛泵。 強阿片類藥物表 藥物 半衰期（h） 常用有效劑量用藥途徑作用持續(xù)時間（）主要副作用鹽酸嗎啡2.55-30g/Q4h-6h10g/Q4h-6h口服肌注

16、皮下 45便秘惡心嘔吐嗜睡排尿困難抑制呼吸硫酸嗎啡緩釋劑（美施康定）10mg-30mgQ12h口服同上美沙酮7.5-4810-20mg/次口服812與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）4.5-1.510mgQ12h 口服12同上芬太尼貼劑 25-75g/h 透皮給藥72與嗎啡相似但程度輕(4)阿片類止痛藥物的初始劑量及劑量的調(diào)整 初始用藥劑量：重度疼痛（7-10）首先使用嗎啡即釋片10-15mg,，口服，每4小時按時給藥，同時嗎啡5-10mg口服，每2小時，必要時給藥。或者給予嗎啡緩釋片30mg,每12h口服，同時嗎啡即釋片10mg每3-4小時必要時口服。中度疼痛（5-6）可應用嗎啡5-10

17、mg口服，每4小時按時口服，同時處方嗎啡口服，每2小時必要時給藥。用藥后疼痛緩解，計算24小時阿片總量，即為第二日處方用量。注意：同時處方“按時給藥”和“必要時給藥”，以便于臨床個體化調(diào)整用藥劑量。 初次用藥后24小時需要重新評估疼痛程度，再計算24小時用藥總量，作為次日按時給藥量，再調(diào)整劑量，直到止痛滿意為止。疼痛3或0最好在24-72小時內(nèi)滴定到止痛用藥量。如發(fā)生爆發(fā)痛，劑量增加幅度，疼痛7，增加劑量50%-100%，疼痛5-6，增加劑量25%-50%，疼痛4，增加25%，滴定劑量應同時調(diào)整按時給藥和必要時給藥的用量。如滴定滿意控制疼痛時，可將按時給藥的藥物改為緩釋片或控釋片。美施康定劑量

18、滴定舉例30mg4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按3050幅度增加控制疼痛標準： 疼痛強度3或達到0，24小時疼痛危象次數(shù)3次，需要用解救藥物次數(shù)3，嗎啡滴定時間在2-3之內(nèi)。療效評估標準： 完全緩解（CR）治療后無疼痛 部分緩解（PR）疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。 輕度緩解（MR）疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。 無 效（NR）與治療前比較無減輕。 臨床用藥效果不佳，常見不足量治療原因劑量偏低 給藥間隔時間過長疼痛評估不準確個別心

19、理因素。 阿片類藥物換算表 藥物非腸道給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非腸道：口服=1：3 可待因130mg200mg 非腸道：口服=1：1.2嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5 羥考酮 10mg 嗎啡（口服）：羥考酮（口服）=1：0.5 芬太尼貼劑 25g/h透皮芬太尼貼劑g/h72小時劑量=12口服嗎啡mg/d劑量 注意：癌痛患者伴持續(xù)性重度疼痛不宜使用度冷丁。 1、因其作用時間短（僅小時）鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡等效劑量的1/81/10。 2、代謝產(chǎn)物去甲度冷丁的半衰期長達1216小時，長期用藥造成去甲度冷丁在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，震顫、幻覺、驚厥、癲癇樣發(fā)作。 3、成癮性大抗

20、驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林抗抑郁藥：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛皮質(zhì)類固醇：甲潑尼龍片/注射液、地塞米松作用于 NMDA受體的藥物：氯胺酮2腎上腺素受體激動藥：可樂定輔助鎮(zhèn)痛藥癌痛的規(guī)范化治療解除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務人員的責任！便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應六、阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應一般描述1. 便 秘可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過程惡心嘔吐往往與便秘有關(guān)應同時預防用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應藥物治療Coloxyl with Senna車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊非藥物治療多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良

21、好的排便習慣少用引起便秘的藥物分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查藥物治療比沙可啶10-15mg qd-tid糞石阻塞時直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便再評估原因及程度明確有無梗阻藥物治療比沙可啶10-15mg qn-tid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氫氧化鎂 30-60ml qd-bid甲基納曲酮 胃復安 10-20mg po qid保證每1-2日能不費力排便一次！積極預防有效治療再評估和隨訪專科會診便秘防治策略發(fā)生率約30%一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解應首先排除其他原因便秘腦轉(zhuǎn)移化療、放療高鈣血癥2. 惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應根據(jù)個體情況同時給予胃復安、維生素B6飲食：生姜、藿香、代代花預 防2. 惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應治 療2. 惡心嘔吐維生素B6 1020 mg胃復安 510 mg氯丙嗪 12.525 mg Bid 或Tid氟哌啶醇 2 mg / 次 Bid 或Tid輕度惡心恩丹西酮 8 mg PO嘔必停 5 mg PO重度惡心阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應，數(shù)日后可自行消失少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等應排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等3. 嗜 睡一般描述阿