全身性疾病的眼部表現(xiàn)課件2

1、第十六章 全身性疾病的眼部表現(xiàn)（一） 理論授課李 英 姿眼科學(xué)國家精品資源共享課 全身性疾病與眼部表現(xiàn)眼視光醫(yī)院 李英姿 2012.11.17眼睛是心靈的窗戶 患者2：男 26歲 OU 0.6 患者1：男 40歲 OU 0.6學(xué)時(shí)：2目的要求：掌握高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 的臨床表現(xiàn)、治療原則。熟悉妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 的臨床表現(xiàn)了解腎病/血液病/神經(jīng) /兒科/皮膚/口腔（自學(xué)）正常眼底（視網(wǎng)膜）圖拱環(huán)動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈非炎癥性、退行性和增生性病變 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈中層硬化 老年退化性硬化 小動(dòng)脈硬化（高血壓）老年退化性動(dòng)脈硬化 與血壓關(guān)系不大 5060歲以上

2、的老年人 40%80% 全身彌漫性動(dòng)脈中層玻璃樣變性、纖維樣變性 動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化 常與高血壓同時(shí)存在 血壓緩慢持續(xù)升高，長時(shí)間不能降至正常 全身小動(dòng)脈產(chǎn)生一種代償性的反應(yīng)性改變（纖維增殖）動(dòng)脈硬化高血壓性視網(wǎng)膜病變Hypertensive retionpathy以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主 （70%眼底改變）分 原發(fā)性慢性型、急進(jìn)型 繼發(fā)性高血壓性視網(wǎng)膜病變慢性HRPI 血管收縮、狹窄、動(dòng)脈反光帶增寬、靜脈隱蔽II 動(dòng)脈硬化 銅絲、銀絲樣改變；移位/Gunn征III 出血，硬滲，棉絮斑IV III+視盤水腫 黃*男 視力模糊1周26y ou 0.6（0.8）血壓 280/180mmHg高血壓性視

3、網(wǎng)膜病變急進(jìn)型HRP40Y以下青年視網(wǎng)膜血管顯著縮窄，視盤水腫、視網(wǎng)膜水腫火焰狀出血、棉絮斑、硬滲、高血壓脈絡(luò)膜病變?nèi)焉锔哐獕壕C合征、急進(jìn)型高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病性視網(wǎng)膜病變diabetic retinopathy糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康 和生命的常見病致死或致殘率在全身性疾病 中盡次于心腦血管病、癌癥,占第3位概況糖尿病 中國4%11%糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)達(dá)國家為主要致盲病之一20年 I 99% II 60%病程長血糖高，不穩(wěn)定血脂高血壓高妊娠腎病眼 部 并 發(fā) 癥結(jié)膜 1）血管變化：微血管瘤 微血管囊 狀擴(kuò)張網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 球結(jié)膜下 2）血流變化：紅細(xì)胞聚集 流速減慢 角膜：知覺減弱 上皮易脫

4、落 內(nèi)眼手術(shù)時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞易損晶體：老年性 糖性虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管青光眼：小梁/晶體/新生血管性青光眼 屈光和調(diào)節(jié)改變眼肌：眼外肌麻痹 眼內(nèi)肌麻痹：括約肌 開大?。ㄉ窠?jīng)末梢）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔赦免）玻璃體：積血 增殖性病變 不完全后脫離視網(wǎng)膜：最重要的微血管病變視神經(jīng)：糖尿病性視乳頭病變 缺血性視神經(jīng)病變 視盤新生血管眼 部 并 發(fā) 癥臨床表現(xiàn)之自覺癥狀早期多無自覺癥狀病變波及黃斑，視力下降玻璃體積血，出現(xiàn)“飛蚊癥”，視力突然下降后期玻璃體、視網(wǎng)膜出血機(jī)化、增生，牽拉視網(wǎng)膜脫離，視力嚴(yán)重下降，失明。臨床表現(xiàn)之眼底改變微血管瘤出血斑硬性滲出，棉絨斑黃斑病變視網(wǎng)膜血管病變：IRMA、靜脈串

5、珠微血管瘤(microaneurysm)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁周細(xì)胞喪失和血管壁擴(kuò)張而形成 檢眼鏡、FA: 最早的糖尿病視網(wǎng)膜病變并不只見于糖尿病視網(wǎng)膜病變是造成視網(wǎng)膜水腫的重要原因微血管瘤檢眼鏡:視網(wǎng)膜上的小紅點(diǎn)，常呈圓形。先出現(xiàn)在眼底后極部，尤其在黃斑區(qū)，多在顳側(cè)。FA 周界清晰的圓的小熒光點(diǎn)，大小約2030um。微血管瘤出血位置較深圓形斑點(diǎn)狀多與微血管瘤和微血管異常相伴FA 遮蔽熒光的黑色斑點(diǎn)嚴(yán)重:視網(wǎng)膜前出血/玻璃體積 血 出血硬性滲出蠟黃色點(diǎn)片狀邊界清楚遺留的脂質(zhì)可被吸收棉絨斑形狀不規(guī)則、邊界模糊 呈棉絮或絨毛樣灰白色或乳脂色多數(shù)沿大血管附近分布是視網(wǎng)膜微血管閉塞性損害，組織嚴(yán)重缺氧致神經(jīng)

6、纖維層發(fā)生梗死。預(yù)示視網(wǎng)膜病變有迅速發(fā)展的趨勢(shì)。黃斑病變出血、滲出、水腫、微血管瘤以黃斑水腫最常見 囊樣水腫 、裂孔在糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何階段，均可發(fā)生重度黃斑水腫毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏 在較重的視網(wǎng)膜病變， 可見毛細(xì)血管明顯的異 常擴(kuò)張，粗細(xì)不勻和迂 回扭曲，稱為 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）毛細(xì)血管無灌注較嚴(yán)重和有重要意義的視網(wǎng)膜病變FA 斑點(diǎn)或片狀無熒光的暗區(qū)。?？梢娢⒀芰?、異常擴(kuò)張的微血管、動(dòng)靜脈交通。毛細(xì)血管無灌注動(dòng)靜脈交通毛細(xì)血管無灌注靜脈串珠、動(dòng)脈節(jié)段性擴(kuò)張?jiān)鲋承圆∽円暰W(wǎng)膜新生血管好發(fā)視乳頭及其附近或近赤道區(qū)位于視網(wǎng)膜表面，多數(shù)突出于內(nèi)界膜之外視網(wǎng)膜組織在新生血管附近發(fā)生纖維細(xì)

7、胞增殖，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變牽引性視網(wǎng)膜脫離Proliferative糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型 疾病程度 眼底表現(xiàn)無明顯的視網(wǎng)膜病變 無異常輕度NPDR 僅有微血管瘤中度NPDR 不單純有微血管瘤， 但無嚴(yán)重的非增生性改變疾病程度 眼底表現(xiàn)重度NPDR 1.4個(gè)象限中有超過20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.2個(gè)象限靜脈串珠(venous beading)樣改變 3.1個(gè)象限出視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)PDR 新生血管/玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血 糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型（2002）4個(gè)象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血2個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)“4：2：1原則”增殖前期：非增殖型的糖尿病視網(wǎng)膜病變即將進(jìn)入增殖型的臨界危險(xiǎn)期（重度NPDR） 4：2：1三病征中， 具有一種者為高危病人， 一年內(nèi)有15 PDR 具有兩種者為極高危病人，一年內(nèi)有45 PDR 糖尿病病變施行全網(wǎng)膜光凝的最佳時(shí)期ETDRS對(duì)重度NPDR發(fā)展到非高危PDR患者的視力進(jìn)行分析： 50以上患者治療后可避免嚴(yán)重視力喪失（SVL）DR視力預(yù)后初期NPDR視力0.3-1.050保持較好視力5年355年內(nèi)視力損害155年內(nèi)視力0.1