內(nèi)分泌病的麻醉課件

1、內(nèi)分泌病人的麻醉Anesthesia for Patients with Endocrine Disease臨床麻醉學(xué)之第二十六章Introduction內(nèi)分泌腺本身疾病外科疾病合并內(nèi)分泌功能紊亂造成病人內(nèi)環(huán)境紊亂，增加麻醉選擇和管理難度麻醉醫(yī)師任務(wù)：掌握內(nèi)分泌功能改變的基本病理生理，正確選擇麻醉，加強(qiáng)麻醉管理，確保病人手術(shù)和麻醉的安全內(nèi)容提要甲狀腺功能亢進(jìn)癥的麻醉處理嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理糖尿病病人的麻醉處理甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)的麻醉Anesthesia for patients with hyperthyroidism病因?qū)W（Etiology )臨床上，甲亢可分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩

2、種，其病因目前還不十分清楚，但不管是那種甲亢，其病理生理過(guò)程是一樣的，那就是甲狀腺分泌過(guò)量 的甲狀腺激素，引起人體代謝的全面改變。 代謝：BMR增高，病人容易激動(dòng)，多汗，眼睛突出，脖子粗（甲狀腺腫大）等臨床癥狀；循環(huán)：甲狀腺激素可增加循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，病人心率增快，血壓增高，脈壓差增大，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心衰（高心排）；呼吸：腫大的甲狀腺可造成氣管移位，氣管受壓，而產(chǎn)生氣道梗阻。切除后可造成氣管壁軟化，使術(shù)后氣管壁塌陷，而造成術(shù)后呼吸道梗阻。 臨床表現(xiàn)(clinical manifestations)內(nèi)科治療：抗甲腺藥物和碘劑及輔助藥物受體阻滯劑的使用。放射性131I治療。手術(shù)治療：治療（

3、Treatments)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：（1）BMR20%以內(nèi)；（2）BP正常，脈壓差正常，脈搏100bpm，安靜睡眠時(shí)90bpm；（3）情緒穩(wěn)定，體重增加，甲狀腺的硬度也增加；（4）甲狀腺機(jī)能試驗(yàn)：T3、T4在正常范圍。氣道通暢程度的檢查：X片、CT、甲狀腺體位 。術(shù)前評(píng)估（Preoperative assessment)甲亢病人急診手術(shù)：以控制心率為主，可使用 受體阻滯劑艾司洛爾50500ug/kg。發(fā)生過(guò)充血性心衰者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）情況下調(diào)整用量，同時(shí)注意體液及電解質(zhì)平衡。術(shù)前評(píng)估（Preoperative assessment)術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative pr

4、eparation）當(dāng)甲亢癥狀改善后，抗甲亢藥物減量維持，并于術(shù)前23周加服碘劑?；蛐牡冒?碘劑。術(shù)前用藥（Premedications)：原則是充分鎮(zhèn)靜。對(duì)于呼吸道受壓者應(yīng)保持清醒狀態(tài)。麻醉選擇（choice of anesthesia)總原則為麻醉效果確切，盡可能減輕交感神經(jīng)的興奮。頸叢阻滯（Cervical plexus blockade） ：慎用，理由有四（1）：增大的甲狀腺組織影響操作；（2）甲狀腺組織血供豐富，增加局麻藥中毒可能性；（3）局麻藥中不宜加腎上腺素，增加了局麻藥中毒可能性；（4）不能同時(shí)阻滯雙側(cè)頸深叢，阻滯效果難于滿足手術(shù)需要。硬膜外麻醉（Epidural anesth

5、esia)：止痛效果好，同時(shí)可阻滯交感神經(jīng)。 注意事項(xiàng)：（1）正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以免造成呼吸抑制；（2）避免血壓波動(dòng)，出現(xiàn)低血壓時(shí)合理選用升壓藥；（3）高位硬膜外操作時(shí)，防止因操作粗暴導(dǎo)致的損傷。麻醉選擇（choice of anesthesia)全身麻醉（General anesthesia)：適應(yīng)癥：術(shù)前甲亢控制不理想，病情不穩(wěn)定或甲狀腺體積較大及氣管受壓的病人。麻醉要求：避免使用可能增強(qiáng)交感神經(jīng)活性的藥物，同時(shí)提供足夠深度的麻醉，以抑制交感神經(jīng)對(duì)外科刺激的過(guò)度反應(yīng)。麻醉管理要點(diǎn)：A、插管深度：導(dǎo)管尖端應(yīng)在甲狀腺之下，氣管隆突之上，可避免因手術(shù)操作而影響導(dǎo)管通氣；B、保持呼吸道暢通，充分

6、給氧；C、麻醉不宜過(guò)淺，防止交感神經(jīng)興奮；D、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，尤其是心率和體溫。 麻醉選擇（choice of anesthesia)并發(fā)癥處理（Treatments of Complications)呼吸道梗阻（Obstruction of Airway)原因：切口出血、喉頭水腫、包扎過(guò)緊、氣管軟化、聲帶麻痹及喉痙攣。預(yù)防：正確選擇麻醉方法、良好的手術(shù)操作、防治氣管軟化。處理：最有效的處理方法是：氣管內(nèi)插管可防止術(shù)中呼吸道梗阻；氣管切開(kāi)可防止術(shù)后呼吸道梗阻。 并發(fā)癥處理（Treatments of Complications)甲亢危象（Crisis of hyperthyroidism)原因：

7、術(shù)前準(zhǔn)備不充分+應(yīng)激因素臨床表現(xiàn)：突然高熱、HR增快、其它癥狀。心率和體溫的改變是發(fā)生甲亢危象的信號(hào)。預(yù)防：關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備。處理：降溫、補(bǔ)液、吸氧、糾正水電解質(zhì)失常、抑制甲狀腺素的產(chǎn)生、拮抗甲狀腺素的生理作用、對(duì)癥處理（高血壓、心律失常等）嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理Anesthesia for Patients with pheochromocytomaIntroduction 腎上腺嗜鉻細(xì)胞 內(nèi)源性兒茶酚胺 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多 一系列臨床癥狀，以心血管系統(tǒng)病理改變?yōu)橹鳎躁嚢l(fā)性或持續(xù)性高血壓為特點(diǎn)。 麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性的根本原因手術(shù)干預(yù)循環(huán)功能的急劇變化Introd

8、uction由嗜鉻細(xì)胞形成的腫瘤。其特點(diǎn)如下起源于腎上腺髓質(zhì)或腎外的嗜鉻細(xì)胞。病人中10%為惡性，10%為雙側(cè)，10%為腎外來(lái)源（3個(gè)10%），30-60%為死后尸檢偶然發(fā)現(xiàn)，因此雖患病但可終身無(wú)癥狀。 由于分泌大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓（危象）。在50年代初期的手術(shù)死亡率高達(dá)30-45%，現(xiàn)在已2%。基本病理生理改變基本病理生理變化是內(nèi)源性兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素）分泌過(guò)多，由此產(chǎn)生一系列癥狀。血管床收縮低血容量、血液濃縮：HCT 45-48%心、腎功能減退或衰竭高血糖：輕度（一般2000 pg/ml）；尿兒茶酚胺的正常值，超過(guò)正常值對(duì)確診有重要意義。術(shù)前準(zhǔn)

9、備（preoperative preparation)控制血壓（control of blood pressure) 主要是使用腎上腺素受體阻滯劑，其目的是對(duì)抗兒茶酚胺的生物效應(yīng)以調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的功能穩(wěn)定。通過(guò)擴(kuò)張?bào)w血管，降低血壓，減慢心率，減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)，由于體血管擴(kuò)張，可使低血容量得到一定的糾正，最終目的是防治腫瘤切除前的高血壓和腫瘤切除后的低血壓。 continued術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation)continuing受體阻滯劑 ：(1)酚芐明為長(zhǎng)效制劑，作用時(shí)間約48小時(shí)，主要用于術(shù)前控制高血壓，在控制高血壓的基礎(chǔ)上，有利于低血容量的糾正。（

10、2）酚妥拉明為短效制劑，作用時(shí)間短約2040分鐘，主要用于術(shù)中控制高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。 continued術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation)continuing受體阻滯劑：應(yīng)用于受體阻滯劑后所引起的心動(dòng)過(guò)速；病人原來(lái)就有心動(dòng)過(guò)速或心律失常，特別是室性早搏。 注意事項(xiàng)（1）受體阻滯劑不能單獨(dú)作用，必須在受體阻滯劑使用有效的基礎(chǔ)上應(yīng)用；（2）受體阻滯劑可造成心肌收縮力下降，冠狀血管血流減少，故適應(yīng)證和劑量應(yīng)嚴(yán)格掌握。術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation)糾正低血容量(correcting hypovolemia) 糾正低血壓容量的基礎(chǔ)是有效的控

11、制高血壓，有效的控制高血壓后，血管擴(kuò)張，低血容量有所恢復(fù)，必要時(shí)，可輸液治療，使HCT保持在30%左右。觀察體液容量的一個(gè)簡(jiǎn)單方法是體重。術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation)補(bǔ)充腎上腺激素(supplement of adrenocorticoids)： 血中高濃度的兒茶酚胺可抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)的功能，特別是腫瘤發(fā)生于腎上腺時(shí)。術(shù)前12小時(shí)和術(shù)后2小時(shí)使用醋酸可的松50mg，im。術(shù)中氫化可的松100200mg iv。術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation)正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 病情穩(wěn)定，重要臟器的功能改善。最低要求：Peter D Leonard的實(shí)

12、驗(yàn)：BP80/45mmHg，ECG：ST段 T波正常至少2周以上，室性早搏每5分鐘250mmHg/DBP130mmHg并持續(xù)1分鐘以上。 continued麻醉管理（anesthesia management)Continuing發(fā)生階段：（1）麻醉誘導(dǎo)期：術(shù)前用藥不當(dāng)、麻醉實(shí)施中不良刺激（硬膜外穿刺、氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺等）；（2）手術(shù)期：術(shù)者操作有關(guān)；（3）麻醉管理不善導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積。continued麻醉管理（anesthesia management)Continuing處理（1）控制高血壓或高血壓危象：臨床常用短效的受體阻滯劑酚妥拉明 ；效果欠佳時(shí)可使用硝普鈉行控制性降壓

13、。（2）處理心律失常：血壓升高和控制性降壓時(shí)常合并有心律增快，此時(shí)可選用短效受體阻滯劑艾司洛爾；室性心律失?？蛇x用利多卡因。（3）加深麻醉，避免缺氧和CO2蓄積。麻醉管理（anesthesia management)腫瘤切除后低血壓（hypotension after excision of neoplasm)基本病理生理改變及原因：兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴(kuò)張，血壓下降，同時(shí)伴血容量相對(duì)或絕對(duì)不足。此外，麻醉藥、硬膜外阻滯、心功能不全及腎上腺受體阻滯劑的使用。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重低血壓或休克。continued麻醉管理（anesthesia management)Contin

14、uing處理：（1）首先停用降壓藥 ；（2）減淺麻醉，恢復(fù)交感神經(jīng)的張力 ；（3）逾量補(bǔ)充血容量，注意觀察血容量的指標(biāo)：尿量、血壓、CVP，防止心衰和肺水腫； （4）正確使用升壓藥 ：去甲腎上腺素0.10.2mg，IV或1mg+5%GS250ml，IV gtt或0.01ug/kg/min泵注。continued麻醉管理（anesthesia management)continuing使用升壓藥的注意事項(xiàng)：（1）升壓藥是提高血壓的臨時(shí)措施，補(bǔ)充血容量者是提高血壓的根本措施；（2）提高血壓時(shí)，不宜升壓過(guò)高，一般SBP120140mmHg即可；（3）在血壓穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸減量直至停用，個(gè)別病人可用至術(shù)

15、后12天?？傊[瘤切除后的低血壓處理，補(bǔ)充血容量是根本措施，升壓藥的應(yīng)用是暫時(shí)的救急措施。 麻醉管理（anesthesia management)其它處理（others)低血糖（hypoglycemia):低血糖多發(fā)生在腫瘤切除后3小時(shí)左右。表現(xiàn)為嚴(yán)重循環(huán)抑制。心衰（heart failure):手術(shù)中，如病人的脈壓差變小，或出現(xiàn)雙肺底濕鳴，要考慮心衰的早期表現(xiàn)。補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素：手術(shù)中，如充分的補(bǔ)充血容量后，仍不能維持滿意的血壓，可給予氫化可的松。麻醉后處理（postanesthesia management) 嗜鉻細(xì)胞瘤病人在麻醉后仍可能發(fā)性復(fù)雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，如高血壓、

16、心律失常、心功能不全、代謝異常等。因此，在術(shù)后仍應(yīng)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化。最好的方式是將病人直接轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU由專(zhuān)人監(jiān)測(cè)、治療。及時(shí)采取有效措施，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直到病人完全恢復(fù)正常。糖尿病病人的麻醉處理Anesthesia for Patients with Diabetes Mellitus概述（Introduction）糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是由于胰島素（insulin)相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝系亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊　Ｌ悄虿⊥砥诓∪丝沙霈F(xiàn)廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導(dǎo)致雙

17、目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病病人在接受手術(shù)時(shí)，麻醉和手術(shù)可加重病情，而病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。病理生理（pathophysiology） 胰島素是調(diào)節(jié)和維持血糖正常的主要激素。胰島素產(chǎn)生并儲(chǔ)存于胰島細(xì)胞，它能使糖和鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜內(nèi)，加速組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收利用，并促進(jìn)肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原異生；抑制脂類(lèi)分解；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。 continued病理生理（pathophysiology）continuing糖代謝異常：脂肪代謝異常：蛋白質(zhì)代謝紊亂： 其他：糖尿病分類(lèi)（Classifica

18、tion of DM)I型糖尿病：也稱(chēng)為胰島素依賴(lài)性糖尿?。╥nsulin-dependent diabetes mellitus,IDDM）；II型糖尿?。阂卜Q(chēng)為非胰島素依賴(lài)性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus,NIDDM）；營(yíng)養(yǎng)不良性有關(guān)的糖尿病：多發(fā)生于貧困地區(qū) ；其他：繼發(fā)生胰腺疾病，以及其他好幾個(gè)分泌疾病 如嗜鉻細(xì)胞瘤等。臨床表現(xiàn)（clinical manifestation)尿量增多：血糖水平超過(guò)腎糖閾引起滲透性利尿；飲水量增多：尿量增多使體內(nèi)水分大量丟失，病人感到口渴思飲，飲水量增多。進(jìn)食量增多：因糖原合成減少，體內(nèi)熱能缺乏。體

19、重下降：因缺乏胰島素，脂肪及蛋白質(zhì)的分解代謝加速，糖原合成減少，葡萄糖排出增加。其他：如視力下降、浮腫、貧血、酮癥酸中毒，非酮癥高滲性昏迷、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、作品愈合延遲及神經(jīng)血管病變等。 糖尿病的診斷（Diagnosis of DM)按照1980及1985年WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有下列情形之一者即可診斷糖尿病：具有糖尿病癥狀，空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)，兩次以上。具有糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖低于7.8mmol/L(140mg/dl)，疑有糖尿病者應(yīng)接受75g葡萄耐量試驗(yàn)。服糖后2小時(shí)血糖超過(guò)11.1mmol/L

20、(200mg/dl)。 糖尿病的治療（Treatments of DM)治療目標(biāo)是糾正代謝紊亂，控制血糖、使血糖、尿糖及電解質(zhì)等恢復(fù)正?；蚪咏＃乐尾l(fā)癥，改善全身狀況，提高病人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性。理想的血糖濃度應(yīng)為空腹8.3mmol/L(150mg/dl)以下，餐后血糖 不超過(guò)10mmol/L(180mg/dl)。continued糖尿病的治療（Treatments of DM)continuing一般性治療：綜合療法，如避免緊張刺激、適當(dāng)體力活動(dòng)，防止感染等。飲食控制：可根據(jù)病情適當(dāng)控制飲食，維持其理想的體重，控制血糖以及避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生?？诜堤撬帲撼Ｓ玫慕笛撬幬镉谢请孱?lèi)和

21、雙胍類(lèi)。使用胰島素：胰島素是治療糖尿病的特效藥物，其適應(yīng)證為：IDDM；NIDDM發(fā)生非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒，以及合并感染、創(chuàng)傷、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；口服降糖藥治療失效；消瘦營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病病人；高鉀血癥。術(shù)前停用口服降糖藥后，改用胰島素控制血糖。糖尿病病情評(píng)估（Evaluation of DM)輕型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，無(wú)糖尿病并發(fā)癥，這類(lèi)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較好，圍術(shù)期死亡率與常人無(wú)異。但病情較重或已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的病人，如合并了心血管疾患時(shí)死亡率為常人5倍，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加。所以，麻醉醫(yī)師通過(guò)術(shù)前訪視病人，充分了解病情。continued糖尿病病情評(píng)估（E

22、valuation of DM)continuing術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類(lèi)型，是否有低血糖、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史；了解病程的長(zhǎng)短、血糖最高水平、現(xiàn)在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。判斷有無(wú)糖尿病的并發(fā)癥及對(duì)全身臟器的影響；有無(wú)水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。對(duì)伴有器官（如心腎）功能損害者，應(yīng)進(jìn)一步了解其功能受損情況，了解ECG有無(wú)異常、BUN檢查結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)檢查肌酐清除率及心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。continued糖尿病病情評(píng)估（Evaluation of DM)continuing合并有高血壓的糖尿病患者，常作用-受體阻滯劑，當(dāng)病人低血糖時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)

23、過(guò)緩，麻醉藥物可能增強(qiáng)-受體阻滯劑的作用。使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀，因?yàn)榧词馆p微的酸中毒都可導(dǎo)致全身鉀的丟失。合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者，手術(shù)和麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性增加。 合并有自主神經(jīng)病變的患者，在靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)。因自主神經(jīng)受累導(dǎo)致體位性低血壓，心臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力降低，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增加。對(duì)已有外周神經(jīng)病變者，應(yīng)了解感覺(jué)神經(jīng)麻木的程度和范圍，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙的程度。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變嚴(yán)重，對(duì)肌肉松馳藥反應(yīng)可能異常。continued糖尿病病情評(píng)估（Evaluation of DM)continuing腎功能不良

24、的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。術(shù)后傷口感染以及愈合不良是重要的術(shù)后并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)表明目前有17%的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。手術(shù)種類(lèi)對(duì)麻醉處理影響不同。甲狀腺或腹腔手術(shù)、大的骨折創(chuàng)傷、感染膿腫切開(kāi)引流等手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)大，應(yīng)增加胰島素用量。麻醉前準(zhǔn)備（Preoperative Preparation)基本原則是積極治療糖尿病,控制糖尿病并發(fā)癥,盡量改善全身狀況,以提高病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力,減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)盡量使病人血糖控制在正常范圍之內(nèi),并有正常的血糖儲(chǔ)備。根據(jù)術(shù)前病情、治療過(guò)程以及手術(shù)種類(lèi)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬铩Ｂ樽砬皽?zhǔn)備（Preoperative P

25、reparation)控制血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：一般不要求控制到完全正常水平，以免發(fā)生低血糖。一般認(rèn)為擇期手術(shù)病人術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8.4mmol/L(150mg/dl)以下，最好在6.17.2mmol/L(110130mg/dl)，最高不應(yīng)超過(guò)11.2mmol/L(200mg/dl)；尿糖檢查為陰性，24小時(shí)尿糖在0.5g/dl以下；尿酮體陰性。治療藥物：口服降糖藥和胰島素的應(yīng)用麻醉前準(zhǔn)備（Preoperative Preparation)糾正酮癥酸中毒： 術(shù)前應(yīng)采取措施如補(bǔ)液、給予胰島素糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。擇期手術(shù)應(yīng)待尿酮體轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行。在手術(shù)允許的情況下，盡量爭(zhēng)取時(shí)間作必要的準(zhǔn)備與治療

26、。實(shí)在不能等待的急診手術(shù)需在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行糾正酮癥酸中毒的治療。麻醉前準(zhǔn)備（preoperative preparation)控制感染 感染使糖尿病病人對(duì)胰島素的需求增加，尤其是嚴(yán)重的化膿性感染可使糖尿病的癥狀?lèi)夯?，加之麻醉與手術(shù)的刺激均可使內(nèi)分泌功能紊亂加重，常常需要隨時(shí)修正治療方案，增加了處理的困難。為此，對(duì)合并有感染的手術(shù)病人在術(shù)前應(yīng)積極采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及時(shí)處理局部感染病灶。麻醉前用藥(Premedications)為減少病人的緊張情緒,不論采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不宜過(guò)大,特別是高齡及長(zhǎng)期糖尿病病人，他們對(duì)麻醉藥的敏感性較高,用藥量更應(yīng)慎重。全麻病人

27、術(shù)前除使用鎮(zhèn)靜藥外,可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度,也應(yīng)避免應(yīng)用。麻醉選擇 (Choice of Anesthesia)手術(shù)刺激可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重病人的應(yīng)激反應(yīng),從而加重病人高血糖反應(yīng)。理想的麻醉應(yīng)有效地減少應(yīng)激反應(yīng),避免影響機(jī)體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等。 麻醉選擇 (Choice of Anesthesia)常用麻醉方法局部麻醉及神經(jīng)阻滯：局部麻醉及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)于四肢手術(shù)較為適宜。但應(yīng)注意局麻藥量較

28、大時(shí)可發(fā)生心肌抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。 continued麻醉選擇 (Choice of Anesthesia)continuing椎管內(nèi)阻滯：對(duì)機(jī)體影響較小，對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適。但糖尿病病人對(duì)感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。椎管內(nèi)阻滯時(shí)由于病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，病人在椎管內(nèi)阻滯時(shí)易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應(yīng)注意麻醉平面不宜過(guò)廣，防止術(shù)中血壓波動(dòng)。病人局麻藥需要量低，神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性增高，局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經(jīng)操作的危險(xiǎn)。另外應(yīng)注意病人是否存在周?chē)窠?jīng)病變，以便與某些神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別。 continued麻醉選擇 (Choice of An

29、esthesia)continuing全身麻醉：全身麻醉便于對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對(duì)血糖影響極小的藥物。高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門(mén) 困難，可能是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致。此類(lèi)病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。麻醉管理（anesthesia management)麻醉中監(jiān)測(cè)（monitoring during anesthesia)術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)ABP、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2)外，還應(yīng)加強(qiáng)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)如直接動(dòng)脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管等，及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量(UO)，以了解腎功能狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)根

30、據(jù)病情反復(fù)測(cè)定血糖、尿糖、尿酮體，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予適當(dāng)治療，如靜脈輸注胰島素，或輸注含糖液體。 麻醉管理（anesthesia management)葡萄糖及胰島素的使用：通過(guò)使用胰島素，使用血糖控制在5.611.1mmol/L。如血糖大于13.9mmol/L，可靜脈輸注胰島素510U；血糖低于5.6mmol/L可加快糖水的輸入。continued 胰島素的使用方法： GS 510g/h+KCl 2mmol/h+Insulin 0.51U/h，使用微量泵輸入，每12小時(shí)測(cè)定血糖一次進(jìn)行調(diào)整。 血糖12.2mmol/L，insulin增加0.5U/h麻醉管理（anesthesia management)麻醉管理（anesthesia management)合并有自主神經(jīng)病變的病人常常胃排空延遲，應(yīng)注意防止麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生胃內(nèi)容物返流、誤吸。術(shù)前有心臟自主神經(jīng)病變的DM病人，在麻醉中可突然出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，干預(yù)措施為靜脈注射腎上腺素（atropine和epinephrine常無(wú)效）。 急診病人的麻醉處理Anesthesia for Emergent Patients with DM一些急診手術(shù)的病