慢病服務(wù)規(guī)范第三版課件

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）通遼市疾控中心 趙麗 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容：輔助檢查明確了對(duì)血脂項(xiàng)目檢查的要求，增加腹部B超項(xiàng)目檢查。健康指導(dǎo)：增加完善了相關(guān)要求。服務(wù)流程圖：修改完善。指標(biāo)：考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)。規(guī)范（第三版）主要的變化轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血

2、壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、 心電圖和腹部 B超（肝膽胰脾） 檢查。健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病 ) ，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。進(jìn)行健康生活方式以

3、及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、 認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。 告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容填表說明-老年人生活自理能力評(píng)估表三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四

4、）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。五、工作指標(biāo)老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。滿足4方面條件者為接受健康管理：建立了健康檔案接受了健康體檢接受了健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保存紙質(zhì)輔助檢查報(bào)告單原件，可以為老年人提供副本。體檢結(jié)果有異常的必須進(jìn)行反饋，最好以書面的形式進(jìn)行反饋。體格檢查的時(shí)間要與輔助檢查的時(shí)間保持基本一致。特別提示高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：強(qiáng)調(diào)了“常住居民”服務(wù)內(nèi)容：增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素，增加不同特征“高血壓患者控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，隨訪時(shí)增加了對(duì)失訪和死亡的描述。服務(wù)流程圖：修

5、改完善篩查流程圖和隨訪流程圖。指標(biāo)：考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)。規(guī)范（第三版）主要的變化一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢二、服務(wù)內(nèi)容篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。 建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)

6、性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng):測(cè)量工具 汞柱式血壓計(jì) 正確姿勢(shì) 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д?，以第I

7、V時(shí)相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法:安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差5 mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。血壓測(cè)量注意事項(xiàng):以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或

8、不能觸及；降壓效果差，不易控制。.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素， 建議每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：(1) 血壓高值（收縮壓 130 139mmHg 和/或舒張壓 85 89mmHg）；(2)超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重： 28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖： BMI 28 kg/m2 腰圍： 男 90cm（ 2.7 尺），女 85cm（ 2.6 尺）為腹型肥胖(3)高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；(4) 長(zhǎng)期膳食高鹽；(5) 長(zhǎng)期過量飲酒（ 每日飲白酒 100ml） ；(6)年齡 55 歲。二、服務(wù)內(nèi)容篩查超重或肥胖： 超重：28 kg/

9、m2 BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2腹型肥胖腰圍：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）二、服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或） 舒張壓110mmHg 意識(shí)改變等危急情況， 或存在不能處理的其他疾病時(shí)， 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診:收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘

10、憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。二、服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估隨訪形式預(yù)約門診就診電話追蹤家庭訪視二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)（1）血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間?！把獕嚎刂茲M意”是指：一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下； 65歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg 以

11、下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在 140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)二、服務(wù)內(nèi)容健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨

12、訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義：隨訪的次數(shù)與方式符合國(guó)家規(guī)范的要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預(yù)措施符合國(guó)家規(guī)范要求進(jìn)行年度體檢，體檢內(nèi)容及記錄正確、完整經(jīng)核查真實(shí)五、工作指標(biāo)管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)

13、100。最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)指的是：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓 140 mmHg 和舒張壓 90 mmHg 65 歲及以上患者收縮壓 150mmHg 和舒張壓 90mmHg 即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。六、附件-高血壓患者隨訪表六、附件-高血壓患者隨訪表六、附件-高血壓患者隨訪表高血壓病例管理高血壓的預(yù)防高血壓的健康教育高血壓患者管理隨訪轉(zhuǎn)診指征一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素開展健康教育。 均衡膳食：食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配， 七八分飽， 低鈉高鈣、鉀、鎂食物是基礎(chǔ)。 適量運(yùn)動(dòng)：有恒、有序和有度。 戒煙限酒：煙酒可使血壓升高，促進(jìn)血小板聚集，增加血

14、栓形成 的危險(xiǎn),過量飲酒大大增加高血壓的危險(xiǎn)。 心理平衡：是所有高血壓的一級(jí)預(yù)防措施中最重要的一條， 血壓與情緒的關(guān)系極為密切，要保持心情寬松平靜。 學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓： 控制體重：二級(jí)預(yù)防 高血壓危險(xiǎn)因素控制高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療定期隨訪監(jiān)測(cè)血壓血壓達(dá)標(biāo)減緩靶器官損害三級(jí)預(yù)防 積極治療高血壓，努力使血壓達(dá)標(biāo)，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率。實(shí)施原則：綜合治療：落實(shí)一級(jí)預(yù)防的措施，健康的生活方式、合理的膳食是治療的基礎(chǔ)；增強(qiáng)患者的健康意識(shí)，提高其配合治療的積極性和自覺性；進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療：兼顧其他危險(xiǎn)因素的治療：高血壓的健康教育健康教育目的：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，

15、提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)， 引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注； 倡導(dǎo)健康的生活方式，提高防治高血壓及其并發(fā)癥的知識(shí)和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念； 鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。社區(qū)健康教育方法：利用多種渠道宣傳普及健康知識(shí)，提高人們對(duì)危 險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)；根據(jù)不同場(chǎng)所（社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，開展健康教育；開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)健康問題和主要目標(biāo)人群。確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，針對(duì)不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)的健康教育策略。社區(qū)健康教育的內(nèi)容： 正常人群 高血壓的高危人群 已確診的高血壓患者不同人群的健康

16、教育的內(nèi)容及行為指導(dǎo) 正常人群 、高危人群 高血壓患者高血壓概念內(nèi)容同左高血壓危害高血壓的分級(jí)高血壓危險(xiǎn)因素及其危害高血壓靶器官損害和并存的臨床情況高血壓易患人群高血壓的治療原則、目的高血壓是可預(yù)防的不良生活方式病隨訪內(nèi)容、目的、方法健康的生活方式、積極控制危險(xiǎn)因素高血壓患者自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容定期監(jiān)測(cè)血壓的意義高血壓急癥識(shí)別、處理高血壓患者管理 識(shí)別有無(wú)繼發(fā)性高血壓：有效去除或控制病因后，可治愈或明顯緩解高血壓。常見病因腎實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤 等；發(fā)病年齡小于30歲；血壓升高伴有肢體無(wú)力等情況； 分類處理： 高血壓危險(xiǎn)分層：血壓水平是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并不是唯

17、一因素，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層及管理 建立健康檔案：隨訪 對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供四次面對(duì)面隨訪，并填寫隨訪記錄表。轉(zhuǎn)診指征 雙向轉(zhuǎn)診原則是確保患者的安全和有效治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 1、合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害；2、患者年輕且血壓水平達(dá)到3級(jí)。3、懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4、妊娠和哺乳期婦女；5、可能白大衣高血壓存在，需要明確診斷者；6、因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1、按治療方案用藥23個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；2、血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3、血壓波動(dòng)大，臨

18、床處理有困難者；4、隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；5、患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：強(qiáng)調(diào)了“常住居民”服務(wù)內(nèi)容：明確了健康體檢檢查空腹血糖服務(wù)流程圖：修改完善指標(biāo)：考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)。隨訪表：完善了足背動(dòng)脈選項(xiàng)以及填表說明規(guī)范（第三版）主要的變化一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病高危人群的定義

19、：年齡40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重或肥胖和（或）中心性肥胖靜坐生活方式有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重 4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女二、服務(wù)內(nèi)容篩查高血壓患者血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血壓疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者二、服務(wù)內(nèi)容篩查糖尿病的診斷 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L。

20、糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。二、服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估-目的 評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的

21、依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨訪評(píng)估-原則個(gè)體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。 綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理等綜合性措施。 參與性 開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。 及時(shí)性 定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。 連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。隨訪評(píng)估-方式 門診隨訪 患者預(yù)約

22、或定期來(lái)門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記 錄表 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪 醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。（1）對(duì)血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制

23、不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)二、服務(wù)內(nèi)容健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求2型糖尿病患者的健康管

24、理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義：隨訪的次數(shù)與方式符合國(guó)家規(guī)范的要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預(yù)措施符合國(guó)家規(guī)范要求進(jìn)行年度體

25、檢，體檢內(nèi)容及記錄正確、完整經(jīng)核查真實(shí)五、工作指標(biāo)管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100。最近一次隨訪血糖指的是：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/L六、附件糖尿病隨訪表 2型糖尿病病例管理糖尿病的流行情況及防控成效2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的健康教育2型糖尿病患者的管理隨訪轉(zhuǎn)診指征糖尿病的流行情況及防控成效1、我國(guó)糖尿病的流行情況：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告 （2015年），2012年中國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率9.7%，患者人數(shù)約1億，18歲及以上居民糖尿病知曉率為36.1%、治療率為33.4%、

26、控制率為30.6%。2、我國(guó)糖尿病防控成效：一是頒布相關(guān)政策和技術(shù)指南。中國(guó)居民膳食指南中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）等等；二是積極開展糖尿病預(yù)防。利用糖尿病日等主題宣傳日等形式廣泛傳播糖尿病防治知識(shí)。三是加強(qiáng)糖尿病患者管理。2009年開始，糖尿病患者管理被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，綜合、連續(xù)的糖尿病規(guī)范化管理體系逐漸完善。四是完善糖尿病監(jiān)測(cè)體系。五是開展糖尿病的分級(jí)診療試點(diǎn)。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防： 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生； 二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是：在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生； 三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。一級(jí)預(yù)防：主要面對(duì)的是健康人群和糖尿病高危人群 1、健康教育 2、糖尿病篩查 3、在高危人群中進(jìn)行干預(yù) 4、強(qiáng)化生活方式的干預(yù) 5、針對(duì)重點(diǎn)人群的干預(yù)二級(jí)預(yù)防:對(duì)于已經(jīng)確診的糖尿病患者，盡早從健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療五個(gè)方面給予干預(yù)，使其血糖、血脂、血壓、體重全面達(dá)標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 1、代謝控制和治療