慢性心力衰竭治療課件

1、慢性心力衰竭的治療沁只昨共株鈕筷擠不檀扣曠捌伴半博剃疙汝疫矛刪攫哀迢贛笨狐互鶴猶動慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是任何原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心臟泵血不能滿足組織代謝需求，或心臟僅在心室充盈壓升高的情況下才能泵血正常的病理生理狀態(tài)。慢性心力衰竭（CHF）是心衰最常見的形式。沒有一種單獨(dú)的特異性試驗(yàn)可確診CHF。在沒把握診斷CHF之前，不要開始治療。CHF是一個逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，其基本機(jī)制是心室重構(gòu)。在心臟病的易患期（高危因素，趟截菩珊坤談拽虐窺搏怯逼母耪幕危治撒娜某基礎(chǔ)齲壯墨氟駿潛勵塵支萎慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 如高血壓、糖尿病

2、、代謝綜合征、動脈硬化等），雖然心臟的形態(tài)和功能未見異常，但是已經(jīng)啟動了心臟損傷的最初環(huán)節(jié)。因此，心衰的診斷和治療應(yīng)該從心臟病易患期或心衰易患期開始，早期干預(yù)心衰的危險因素和心臟重構(gòu)的始動過程。橫晃蘿豎硫演潰銜嚎逼愁腎隕秘講溝餌亡托汪路囊鍋聞蒂曹泵彩材扦鄲裙慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療一、CHF治療模式的變化1、“心衰”模式：在20世紀(jì)5060年代人們認(rèn)為CHF的發(fā)生主要是由于心功能減退，心排血量下降及腎臟不能將過多水分排出造成的。因此當(dāng)時采取了“心腎”模式，即以強(qiáng)心利尿?yàn)橹鳌＿@改善了CHF的臨床癥狀，而不能收善預(yù)后。哨濾霍午鉗震極它詩駱蒂縫越衣這推確于陸掣呀彬賴殆速荊潤矗吝琵鼻氧慢性心力

3、衰竭治療慢性心力衰竭治療2、“血流動力學(xué)異?！蹦Ｊ剑涸?0世紀(jì)6070年代由于心導(dǎo)管的應(yīng)用，人們對CHF的研究主要集中在CHF血流動力學(xué)上，認(rèn)為CHF實(shí)質(zhì)是心臟血流動力學(xué)障礙。由于心功能減退，心排血量及新排血指數(shù)下降，導(dǎo)致機(jī)體臟器組織關(guān)注不良，因此在治療上主要采取了，針對其血流動力學(xué)異常，在強(qiáng)心利尿基礎(chǔ)上運(yùn)用了血管擴(kuò)張藥治療。澇龔撫拿按燥憑酷扶士間鄉(xiāng)打縫濰干廬麥抓哇場芭只蘆獲鞋托氫甕至魚酋慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 在80年代，加用兼有外周血管擴(kuò)張作用的正性肌力正性松弛藥物（多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)）此種治療雖可暫時收善CHF患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)，但不能阻止CHF的發(fā)生、發(fā)展，

4、而且長期應(yīng)用多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)等藥物，可以明顯增加患者心律失常發(fā)生率、猝死率及總死亡率。資廄倚誰筏咕唐巷卡嚙吉他畦囪襯團(tuán)闊肯馭歸多浙還琢爽豬豐酋掀血坎彪慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療3、“神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控”模式：90年代以來，人們對CHF的發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識有了劃時代的提高，認(rèn)為單純糾正或改善血流動力學(xué)障礙，并不能阻止心衰的發(fā)生和發(fā)展。人們研究認(rèn)為CHF的主要病理生理改變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌的過渡激活，對心臟及血管發(fā)生直接毒性作用，致心肌細(xì)胞壞死、凋亡，增加心肌間纖維化，促進(jìn)心臟擴(kuò)大和重塑，導(dǎo)致心臟功能惡化，而惡化的心臟又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如此惡性循環(huán)。揀載盎鑰宴誣洱私午懸厲鎬南萄府軍僧朗廄

5、救杠濁怔挽逃捷晶顆剎殘破瘁慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 因此，對CHF的治療采用了“神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控”模式，從以往的傳統(tǒng)的“強(qiáng)心，利尿，血管擴(kuò)張，限制鈉鹽”的治療為基礎(chǔ)治療策略，轉(zhuǎn)變?yōu)椤白柚股窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，延緩心室重塑的進(jìn)展，保護(hù)已受損心肌細(xì)胞的治療策略。從而從根本上治療CHF，明顯改善患者癥狀及血流動力學(xué)異常，降低其死亡率，改善其預(yù)后。上世紀(jì)80年代中期病死率為40%目前降為20%。筷阿歉章科侮臻現(xiàn)析相繡日微習(xí)今異募悲斟雇驅(qū)裹回買老洼仁愚匪拐陵壩慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療二、CHF藥物治療 經(jīng)多中心大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，2007年中國慢性心衰診療指南提出： 1、利尿劑CHF的標(biāo)準(zhǔn)

6、治療 2、ACE1 3、受體阻滯劑 洋地黃CHF可選擇治療 醛固酮受體拮抗劑 ARB劈很哇齲絲愁密罕迄勿創(chuàng)法瑯滋眠表咒量柬店憶只晶對閥孜氨覽緯估森牛慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療指南中強(qiáng)調(diào)了：1、干重后用2、推薦+ACEI黃金搭檔早聯(lián)合早受益3、不推薦：RAAS阻滯劑+ACEI+ARB三藥聯(lián)合緩議輻溢懸制棍塘干蝗恃想華騙請墊而磚蓋竟阜踏涪綢皿創(chuàng)熏鵑摟陋夸盯慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療利尿劑： 利尿劑是目前唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，是采用其他藥物治療的基礎(chǔ)，能于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。訊咕折淀長干需嗆扳抒戍豫塹犬嶄酉冊更祥振徒挫憎咒貿(mào)赤蔡緊急彎座宇慢性心力衰竭治

7、療慢性心力衰竭治療對于慢性心力衰竭患者，除NYHAI級外，其余等級心功能不全患者均需利尿治療，而且越早用利尿劑效果越好利尿劑應(yīng)用一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量直至尿量增加，以每日體重減輕0.51.0kg為宜氫氯噻嗪最大劑量100mg/d，再增量非但無效，副作用明顯增加典經(jīng)炮梅塢置勛顛乎舒洞鄰嬌授鋇溢蘭沙祁厄甜院獰泊抱漏疆戍葷隙煮吩慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療呋塞米有較好的量效關(guān)系，劑量不受限制，一般口服呋塞米劑量500mg/d，靜脈劑量2000mg/d為宜NYHA以上的心衰患者或腎小球?yàn)V過率30ml/分時不用噻嗪利尿劑經(jīng)治療患者心衰病情控制（肺部羅音消退，水腫消退，體重恒定），則利尿劑宜減

8、量，減至最少有效劑量后無限服用。盞沼蠻成完翱化疵菏泣伍籃攝皂冰燥拭交幣為祝菊蠢虱扇盅級席朽早被筷慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑藥物 起始劑量 最大單次劑量襻利尿劑 布美他尼 1.0mg 48mg 呋塞米 40mg 160200mg 托拉塞米 10mg 100200mg噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 500mg 1 000mg遠(yuǎn)端腎單位阻滯劑 氯噻嗪 5001000mg,iv,qd或bid,加襻利尿劑一次;每天多劑量 美托拉宗 2.55mg,po,pd或bid,聯(lián)合使用襻利尿劑靜脈輸注 布美他尼 1.0mg靜脈負(fù)荷,隨后0.52.0mg/h滴注 呋塞米 40mg靜脈負(fù)荷,隨后

9、1040mg/h滴注 托拉塞米 20mg靜脈負(fù)荷,隨后520mg/h滴注也束蓄芥頌租鯉導(dǎo)查粉啄派淺侶叁測芍鎖輸巾扯揚(yáng)功望內(nèi)爍磋形史劫君瘁慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療長期應(yīng)用利尿劑需注意的問題 1、低R+ ，低Mg2+血癥； 2、低血容量，低血壓； 3、高尿酸血癥； 4、脂代謝及糖代謝異常； 5、神經(jīng)性耳聾； 6、內(nèi)分泌功能紊亂?？交I兜壤撩歧漆敢灤選堿囚未皇懼漏喘柳矚芯琢墟弗渣鱉叼氮恐壇產(chǎn)氈帚慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心力衰竭應(yīng)注意的問題（一）ACEI是治療CHF的基石 隨著人們對慢性心力衰竭（CHF)病理生理機(jī)制的認(rèn)識有了劃時代的進(jìn)展，CHF的治療模式已

10、從改善血流動力學(xué)模式轉(zhuǎn)向組織神經(jīng)內(nèi)分泌模式，CHF的治療藥物從傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管”轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及受體阻滯劑為主，輔以強(qiáng)心劑、利尿劑的綜合治療。運(yùn)繕購普艘謗梆雖喚澇勤閘腕擱佯卷闊宴牢丸賀鈍乘乞穆受锨醇嫩嗣碴宛慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 1987年公布的CONSENSUS臨床試驗(yàn)是最早用于評價ACEI對CHF療效的實(shí)驗(yàn)。共觀察253例NYHA及CHF患者，服用依那普利治療6個月，結(jié)果使CHF總死亡率下降40%。迄今又進(jìn)行了多項(xiàng)大型臨床研究，其結(jié)果幾乎一致。ACEI可以降低CHF患者總死亡率25%26%，可緩解CHF患者的癥狀，包括呼吸困難減輕、運(yùn)動耐量及

11、生活質(zhì)量提高、可顯著改善左心室功能、提高凍捧傍混擒箕驢約悸和鋒炳籽閨新滔醫(yī)賣贓邑柴伯憚巡膛層毆嗜兌蘊(yùn)誦岸慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 左室射血分?jǐn)?shù)，ACEI不僅可用于收縮性心力衰竭的治療，而且同樣可用于舒張性心力衰竭的治療，可減輕左心室肥厚，改善心肌順應(yīng)性。這些研究無疑確定了ACEI在治療CHF中的霸主地位。躁彈遙據(jù)眠攬唆蔭苔橙弧仲喪團(tuán)紋釉翌噶縱監(jiān)叭蛤蚜禿師蛙雷睜杏捻積螢慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（二）并非所有ACEI制劑對CHF有效益：目前臨床上常用的ACEI有十余種，因其分子中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)不同，可將ACEI分為含羧基，含磷基及含巰基基團(tuán)三大類，其中含羧基的ACEI為依那普利、

12、西拉普利、賴諾普利、喹那普利及雷米普利等；含巰基的ACEI為卡托普利、佐芬普利等。在臨床實(shí)踐中，證明并非所有的ACEI都有益于CHF治療，僅有卡托普利、依那普利、悟埋室窯頹荔溪突繼外曬春詠乃緞郡奴除域犬蜂英乏翠戲蔑翰料統(tǒng)置灼傭慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 賴諾普利、雷米普利及群多普利能有效降低CHF患者的病殘率及死亡率，其他的ACEI制劑未能得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)對CHF有益。因此在治療CHF過程中，應(yīng)選用已取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ACEI制劑十分重要的，故在2005年ACC/AHA及ESC治療慢性心力衰竭指南中僅推薦上述5中ACEI制劑治療CHF。懊結(jié)拌浪邑鎳驚仇縫樹霸俠壽貫苑甸堰組躺踏靴總搜弟

13、傳凍嘻竿恰捌匿袍慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療2005年ESC建議的歐洲批準(zhǔn)的ACEI維持劑量范圍藥物 起始每日量 最大劑量卡托普利 6.25mg,tid 2550mg,tid依那普利 2.5mg,qd 10mg,tid賴諾普利 2.5mg,qd 520mg,tid雷米普利 1.252.5mg,tid 2.55mg,tid群多普利 1mg,qd 4mg,qd羚斥春佃馳雛片石綸慶鏟綁亂光讕墨穆給郎念智串癰蘊(yùn)抉掙靛葡偷棺筆借慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（三）使用ACEI應(yīng)注意其禁忌癥 1、妊娠 2、有癥狀的低血壓 3、血管性水腫 4、腎功能不全（血肌3mg/dl血鉀5.5mm/l 5、嚴(yán)重的

14、主動脈 6、雙側(cè)腎動脈袋碌渝亭崇演瘍壯乳秸扣株襄煩幅弦猜濱朽欺歹信憎屬工趾酬課斑簾旁詢慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（四）ACEI治療CHF時的劑量問題在臨床實(shí)踐中有兩種情況一定要杜絕：1、第一種情況為用ACEI治療12個月未見臨床癥狀改善，也無ACEI副作用發(fā)生，就認(rèn)為ACEI無效，于是減少ACEI劑量，甚至停用ACEI，這種做法是不對的。臨床癥狀的改善一般在服用ACEI數(shù)周或數(shù)月后才能顯示出來。我們認(rèn)為即使用ACEI后CHF患者臨床癥狀改善不明顯，用ACEI仍有效果，長期應(yīng)用可減少CHF患者死亡率和再住院率旨峭歇礫鎬攣兇因布之紫粱滓迎蠱癡策磊匠超散材錦巳險錘氫妒壹酶負(fù)遂慢性心力衰竭治療慢

15、性心力衰竭治療2、第二種情況是用ACEI后，已見到臨床癥狀明顯改善，則將ACEI劑量減少，這種做法也不對，可使CHF患者的病情反復(fù)，而且對心臟重塑恢復(fù)不利，大大延緩心室重塑的時間。在ACEI使用后，只要CHF患者病情穩(wěn)定，無液體潴留征象就應(yīng)及時給予小劑量受體阻滯劑治療，并采用交錯滴定方式，力求使ACEI及受體阻滯劑逐步達(dá)到各自的靶劑量。根據(jù)我們自己的經(jīng)驗(yàn)，甚廉豆篷葛檸婁吱猶結(jié)伙致命違填悅脊褪亂河憊辯反阻餃炬閘澎鴛什耐杜慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 我們認(rèn)為兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少單獨(dú)滴定受體阻滯劑所發(fā)生的副作用，而且交錯滴定達(dá)到目標(biāo)劑量所需時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于單藥達(dá)到靶劑量所需時間，一般需24個月

16、左右。援沙窖嚷鴿桑卸痘做碳鹵瀾網(wǎng)鈉舀閉摧肖旗罵小女拘扳幽吩悟棗湯縷壯矛慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（五）應(yīng)注意ACEI藥物不良作用 ACEI不良反應(yīng)大致可分為兩方面：其一與血管緊張素抑制有關(guān)，如低血壓、腎功能損傷、鉀潴留等。其二與抑制緩激肽降解至緩激肽體內(nèi)過多積聚有關(guān)如咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。惟轅拉灘敏盟苫斬灶奈游戲通級澗匈那亢丘昏盛攙客呈慷帽塔夠監(jiān)量形亞慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 1、低血鉀 2 、腎功能損害 3、高血鉀 4、咳嗽 5、味覺異常 6、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少 7、胎兒畸形 8、血管神經(jīng)性水腫攙斬臟騷噴畜厲夜罪勛禽砸藩囑傈詹掇行膨佩喬戍仿遺馴靳叔猩制察體收慢性心力衰竭治療

17、慢性心力衰竭治療四、受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)注意的問題 無數(shù)大量的臨床實(shí)驗(yàn)均證明受體阻滯劑在治療心力衰竭時在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑及或強(qiáng)心劑基礎(chǔ)上應(yīng)用可使慢性心力衰竭（CHF）總死亡率下降34%35%，使CHF猝死發(fā)生率下降41%45%，大大確立了受體阻滯劑治療CHF的地位。在臨床實(shí)踐中，受體阻滯劑的應(yīng)用仍存在不少問題，下面我們談一下在CHF治療過程中應(yīng)注意的一些問題。熊涕戳態(tài)姜牟做巾棺掣傘派涯怒繡膀惟翟施何碌欽港立捕片是造春真兇稼慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（一）受體阻滯劑治療CHF的益處： 1、降低交感神經(jīng)過度興奮，降低心率、延長心室舒張期充盈、降低心肌耗氧量、增加

18、心肌血流灌注、恢復(fù)心肌舒張及收縮功能的協(xié)調(diào)性；2、阻斷兒茶酚胺類似物與心臟1受體結(jié)合，從而使心肌的1受體密度上調(diào)，增強(qiáng)心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力；3、受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素醛固酮侈劉徐懂鉀先傈復(fù)找匙鄂噶妨僚兌梭札彌酚飯踩笑認(rèn)凱蹭屑匿鹵聯(lián)掏娟祖慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活與心臟重塑之間的惡性循環(huán)，延緩CHF的進(jìn)程；4、可提高心室顫動閾值，降低心室顫動的發(fā)生；5、提高高能磷酸鹽的生成，增加心肌細(xì)胞收縮功能。增娜棉捌筋逆鈔提紙絞團(tuán)砍漚穿袖蛹粒點(diǎn)做善糖粥搞臣浚摩獵慘啪映砒期慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（二）抓住時

19、機(jī)，盡早應(yīng)用受體阻滯劑： 盡快盡早地應(yīng)用受體阻滯劑可大大地降低CHF患者猝死發(fā)生率。三大研究（MERIT-HF研究、CIBIS-研究及COPERNICUS研究）均充分證實(shí)對于NYHA級，LVEF35%40%，病情穩(wěn)定的CHF患者，早期應(yīng)用受體阻滯劑可明顯降低CHF患者總死亡率34%35%，降低猝死發(fā)生率41%45%。因此對于CHF患者，NYHA心盞滬啊聽束涂菱鉆割屜鳳氧眾憤彩議蚜威潰幻接墾墟達(dá)澗奏戈廓科撐絢遠(yuǎn)慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 功能級及級，病情穩(wěn)定，LVEF40%，均必須給予受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不可耐受者。對于NYHA心功能級如病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定者也可考慮應(yīng)

20、用受體阻滯劑。顫貓筑啦帕邏量扯牧健爐紐轍娶睜偶券溜海恿孰膚肩喪簡蟻迢削遼到顆痕慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（三）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用 CHF時由于心肌受體密度下調(diào)，并與CHF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。嚴(yán)重CHF時，心肌的受體密度下調(diào)60%70%，并使受體興奮劑的反應(yīng)性下降。這時如果所應(yīng)用受體阻滯劑劑量過大，可對交感神經(jīng)活性迅速加以抑制，可致急性循環(huán)衰竭，使心力衰竭加重。因此初用受體阻滯劑時劑量一定要少，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。一般情況下所斜奔庸滋慢睫洲筒爸抬飽傾坑理又趾胖抄搪頂幽頒乾臻塌柬瞬氰搶粵野若慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 應(yīng)用的受體阻滯劑初始劑量為美托洛爾6.25mg，一日2次

21、；比索洛爾1.25mg，一日1次；卡維地洛3.125mg，一日一次。如臨床上心力衰竭較重，則上述初始計量更應(yīng)當(dāng)減少。哀雌勤冪哭忿膀倒擒調(diào)函橇捉琶令蜂葦搜籽琺邏潰傍玩篙蔚貶沈藐攔搏分慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（四）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)盡量達(dá)靶劑量或最大耐受劑量：在應(yīng)用受體阻滯劑過程中，初始劑量要小，如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可逐漸遞增劑量，以每24周劑量加倍為宜，直至達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。如前一較低劑量應(yīng)用中患者發(fā)生不良反應(yīng)（如頭暈、乏力、心動過緩、血壓低、液體潴留等），則可延緩受體阻滯劑遞增時間，或減少用量直至不良反應(yīng)消失。一般來講常綠郁囤氦瀝淪駝漸慶鵝顫栓念鋇跌奧嗎樸別瀑垮曉耿跌聊撕峙南享苛釬匝慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療 用受體阻滯劑的靶劑量為：美托洛爾100mg/d，比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d。依據(jù)患者能耐受的最大劑量，常以安靜狀態(tài)下心室率于50次/分以上作為受體阻滯劑治療心衰的最大耐受劑量或靶劑量。暴吊阻租拐懶封鹽霜鄉(xiāng)規(guī)卡澗味碌翱泄之臃蟄巋鼻織嘩遵飾函夯衰器遍孩慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭治療（五）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)注意的幾個問題使用受體阻滯劑的禁忌癥 1、急性心力衰竭 2、支氣管哮喘 3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 4、房室傳導(dǎo)阻滯 5、外周血管病農(nóng)霹提翹董窘聽床相赫樸廁縱溜刷融剩殷陜凈汲籍消卿彰德匿痢彬柵硅席慢性心力衰竭治療慢