急進(jìn)性腎小球腎炎課件

1、急進(jìn)性腎小球腎炎 一、定義 二、病因 原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎（重點(diǎn)討論） 繼發(fā)于全身性疾病的急進(jìn)性腎小球腎炎(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎) 由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成的新月體腎小球腎炎(如膜增生性性腎小球腎炎)三、發(fā)病機(jī)制 1、根據(jù)免疫病理分型： I型 抗腎小球基底膜型 II型 免疫復(fù)合物型 III型 寡免疫復(fù)合物型 三、發(fā)病機(jī)制I型（抗腎小球基底膜型）血液循環(huán)：游離抗腎小球基底膜抗體 +腎小球： 腎小球基底膜抗原 原位免疫復(fù)合物（沿基底膜線樣沉積） + 活化補(bǔ)體I 急進(jìn)性腎炎三、發(fā)病機(jī)制II型（免疫復(fù)合物型） 血液循環(huán)：循環(huán)免疫復(fù)合物（抗體+抗原） 腎小球： 系膜區(qū)或內(nèi)皮下沉積 活化補(bǔ)體（C3）

2、急進(jìn)性腎炎免疫復(fù)合物致腎小球損傷機(jī)制模式圖 A BA：原位免疫復(fù)合物在腎小球局部形成，在局部發(fā)生免疫反應(yīng)B：免疫復(fù)合物在循環(huán)系統(tǒng)中形成，在局部堆積發(fā)生免疫反應(yīng)III型（寡免疫復(fù)合物型）血液循環(huán)：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） + 腎小球： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶 急進(jìn)性腎炎三、發(fā)病機(jī)制三、 發(fā)病機(jī)制 2、根據(jù)血清ANCA檢測(cè)的結(jié)果分型： I型 抗腎小球基底膜型RPGN II型 免疫復(fù)合物型RPGN III型 寡免疫復(fù)合物型RPGN型 I型 + ANCA（+）型 III型 + ANCA（-） 四、腎臟病理腎臟體積通常增大。典型病理改變：腎小球 內(nèi)廣泛新月體形成。光鏡下：50

3、%以上的腎小球囊腔內(nèi)有新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）。病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體。光鏡 正常腎小球 新月體 光鏡光鏡光鏡：新月體的組織學(xué)變遷 細(xì)胞性 細(xì)胞纖維性 纖維性I 型： 沿基底膜線樣沉積II 型：在系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積III 型：無(wú)或僅有微量免疫復(fù)合物沉積 免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）型 免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3）免疫病理（免疫球蛋白主要是IgG和C3） 型 ：在系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積 、型 ：無(wú)電

4、子致密物沉積 電鏡新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在部分萎陷的毛細(xì)血管上。新月體由平行排列的扁平細(xì)胞組成，位于圖左側(cè)的Bowman囊（BC）與圖右側(cè)的毛細(xì)血管叢之間。毛細(xì)血管叢的系膜內(nèi)或真皮下區(qū)有電子致密沉積物（D）EMx7000電鏡電鏡五、臨床表現(xiàn)： 流行病學(xué)： 我國(guó)以II型多見(jiàn) I型常見(jiàn)于青壯年患者 II及III型常見(jiàn)于中老年患者，男性居多。 臨床表現(xiàn)： 1、可有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病多較急，病情進(jìn)展快。 2、主要表現(xiàn)：快速進(jìn)展型腎炎綜合征+早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿+進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥。 3、常伴有中度貧血。 4、II型患者常伴腎病綜合征。 5III型患者可有不明原因的發(fā)熱

5、、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。五、臨床表現(xiàn)： 六、實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：蛋白尿、紅細(xì)胞及白細(xì)胞，可伴紅細(xì)胞管型；血肌酐及尿素氮進(jìn)行性上升，內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降；免疫學(xué)檢查： I型 抗GBM抗體（+） II型 循環(huán)免疫復(fù)合物（+）或冷球蛋白（+）， 可伴補(bǔ)體C3降低。 III 型 ANCA（+）。B超：雙側(cè)腎臟增大。七、診斷及鑒別診斷診斷 1、急性腎炎綜合征短時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至數(shù)周）腎功能急劇惡化； 2、腎活檢示新月體腎炎； 3、除外其他原發(fā)腎小球疾病和系統(tǒng)性疾病； 4、通過(guò)血清免疫學(xué)和免疫病理學(xué)結(jié)果進(jìn)一步分型。鑒別診斷引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病

6、七、診斷及鑒別診斷原發(fā)性腎小球疾病急驟進(jìn)展 由于各種誘因，部分原發(fā)性腎小球疾病病情急速進(jìn)展，腎功能急劇惡化，臨床上表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，但病理上并無(wú)新月體形成，需腎活檢明確診斷。繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎 典型多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)及特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，常見(jiàn)如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等。引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的非腎小球疾病血栓性微血管病 既有急性腎衰竭又有血管內(nèi)溶血表現(xiàn)，常見(jiàn)如溶血-尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜，腎活檢呈特殊的血管病變。急性腎小管壞死 常有明確病因，如腎缺血（休克、脫水)或腎毒性藥物(腎毒性抗生素) ，臨床上以腎小管損害為主(低比重尿、低

7、滲透壓尿、尿鈉增加)。 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎 常有明確的用藥史及全身過(guò)敏反應(yīng)(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等)，常伴血、尿嗜酸性粒細(xì)胞增高。梗阻性腎病 突發(fā)的少尿或無(wú)尿，無(wú)明顯蛋白尿、血尿表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。八、治療 強(qiáng)化療法 對(duì)癥治療 替代治療血漿置換療法腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物 首選：甲潑尼龍（7-15mg/（kg.d）,緩慢靜脈點(diǎn)滴）沖擊治療，3次為一療程。必要時(shí)間隔3-5日后可重復(fù)下一療程，共2-3個(gè)療程。繼以口服潑尼松及口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺。 腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物近年有學(xué)者用環(huán)磷酰胺沖擊療法：靜脈注射CTX（0.5-1.0/m2體表面積，每月

8、1次，連續(xù)6次）加甲潑尼龍沖擊治療（0.5-1.0g/d，連續(xù)3天），隨后口服潑尼松（1.0mg/（kg.d）8-12周，再逐漸減量。沖擊治療時(shí)，應(yīng)注意繼發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。 腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物血漿置換療法降壓、控制感染和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 對(duì)癥治療替代治療治療無(wú)效而進(jìn)入終末期腎衰竭的患者，應(yīng)予以長(zhǎng)期透析治療。晚期病例或腎功能已無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，則有賴(lài)于長(zhǎng)期維持透析急性期患者已達(dá)透析指征者應(yīng)盡快予以透析病情穩(wěn)定6-12個(gè)月，血清抗GBM抗體或ANCA陰性者，可考慮腎移植九、預(yù)后 若診斷不及時(shí)，早期沒(méi)有強(qiáng)化治療，患者多于數(shù)周至半年內(nèi)進(jìn)展至不可逆的腎衰竭。 九、預(yù)后 三型急進(jìn)性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn) I 型II 型III 型免疫熒光 沿GBM線狀沉積系膜區(qū)及內(nèi)皮下顆粒狀積 陰性或微量沉積電鏡特點(diǎn) 無(wú)電子致密物沉積廣泛電子致密物沉積 無(wú)電子致密物沉積臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于青年,貧血突出 腎