急性重癥心肌心包炎案例課件

1、吳某某疑難危重病例討論心內(nèi)科 王琪患者吳某某，42歲中年女性，主因“反復(fù)胸悶伴惡心嘔吐4天”入院，未絕經(jīng)，平素月經(jīng)規(guī)律，既往體健，否認(rèn)有“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史；4天前因受涼發(fā)熱后開始出現(xiàn)胸悶不適，呈持續(xù)性，無活動不相關(guān)，伴有進(jìn)食進(jìn)水時惡心嘔吐，休息時癥狀不能完全緩解。病史匯報：入院時查體：T 36.4，P 77次/分，R 19次/分，BP 87/60mmHg，神志清楚，對答切題，精神一般，全身未見明顯皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼蒼白，口唇稍有紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙瞳孔等大等圓，光敏，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界不大，HR 77次/分，心音低頓，律齊

2、，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢遠(yuǎn)端動脈搏動微弱，脈細(xì)。病史匯報：門診心電圖：心電圖提示：竇性心律，房室分離，III度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv。入科后心電圖（全導(dǎo)）：心電圖提示：竇性心律，房室分離，III度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv。入科后心電圖（全導(dǎo)）：心電圖提示：竇性心律，房室分離，III度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv。輔檢結(jié)果：血常規(guī)（門診）：白細(xì)胞 4.1*109/L，中性粒細(xì)胞

3、比值 0.839，血紅蛋白 112g/L，血小板 99*109/L，CRP114.7mg/L血常規(guī)（入科后）：白細(xì)胞 3.1*109/L，中性粒細(xì)胞比值 0.775，血紅蛋白 102g/L，血小板 86*109/L，RP191.04mg/L血常規(guī)（介入術(shù)后）：白細(xì)胞 3.6*109/L，中性粒細(xì)胞比值 0.796，血紅蛋白 102g/L，血小板 74*109/L心肌壞死標(biāo)志物（門診）：肌酸激酶 2106U/L，肌酸激酶同工酶 MB 112U/L，乳酸脫氫酶 752U/L；心肌壞死標(biāo)志物（入科后）：肌酸激酶 2107U/L，肌酸激酶同工酶 MB 127U/L，乳酸脫氫酶 300U/L，cTNT

4、7.61ng/ml；心肌壞死標(biāo)志物（介入術(shù)后）：肌酸激酶 2011U/L，肌酸激酶同工酶 MB 125U/L，乳酸脫氫酶 982U/L，cTNT 8.04ng/ml；輔檢結(jié)果：肝功能（門診）： 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 52U/L， 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 213U/L；肝功能（介入術(shù)后）： 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 161U/L， 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 383U/L；凝血功能（肝素使用后）：凝血酶原時間 16.5s，活化部分凝血酶時間 153.7s，凝血酶時間 測不出，D-二聚體 1.07mg/L；血脂正常，BNP 9000pg/ml。輔檢結(jié)果：由于患者外周動脈搏動微弱，術(shù)前未能成功采取血?dú)夥治?。血?dú)夥治觯ń?/p>

5、入術(shù)中）：PH 7.51，二氧化碳分壓 28mmHg，氧分壓 171mmHg，剩余堿 0mmol/L。血?dú)夥治觯ń槿胄g(shù)后）：PH 7.51，二氧化碳分壓 26mmHg，氧分壓 89mmHg，剩余堿 -2mmol/L。輔檢結(jié)果：胸部CT平掃（1）：胸部CT平掃（2）：胸部CT平掃（3）：胸部CT平掃（4）：心包積液兩肺墜積性肺炎？胸部CT平掃影像學(xué)報告：治療方案：入院后予以心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、抗凝（靜推5000IU肝素，后以750IU/L持續(xù)泵人）、雙抗血小板（阿司匹林腸溶片 0.3 嚼服，氫氯吡格雷片 600mg 嚼服）、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣片 40mg 嚼服），積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行CAG術(shù)

6、。冠脈造影急診CAG術(shù)提示三支血管正常，考慮急性重癥心肌心包炎，予以主動脈球囊反搏，反搏比1:1，術(shù)中患者心率逐漸減慢，持續(xù)“異丙腎上腺素”泵人，心率維持在47次/分左右，予臨時起搏器置入，設(shè)定起搏心率60次/分，予多巴胺持續(xù)泵人（5ug/kg.min），血壓維持在80/50mmHg左右。后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。治療方案：1、急性重癥心肌心包炎 心源性休克 心力衰竭 Killip 4級 心律失常 III度房室傳導(dǎo)阻滯 球囊反搏置入術(shù)后 臨時起搏器置入術(shù)后2、肝損害目前診斷：心肌炎（myocarditises）是指病原微生物感染或物理化學(xué)因素引起心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)組織及血管成分

7、和心包，最后可導(dǎo)致整個心臟結(jié)構(gòu)損害。心肌炎發(fā)病近年來呈增多趨勢，無論國內(nèi)外心肌炎大多是由病毒感染所引起。心肌炎的定義病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重性，多數(shù)病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，因此較難診斷。輕者癥狀輕微，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。死前無心臟病表現(xiàn)，常在活動中猝死，尸檢證明有急性病毒性心肌炎。猝死型心肌炎03病毒感染后1-3周可有輕度心前區(qū)不適、心悸、心電圖可有ST-T改變、各種早搏，心肌酶譜如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但無心臟擴(kuò)大、心力衰竭，經(jīng)適當(dāng)治療可于1-2個月逐漸恢復(fù)。輕癥自限型心肌炎02病毒感染

8、后無自覺癥狀，常規(guī)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T改變或房早、室早。數(shù)周之后，這些改變自行消失。亞臨床型心肌炎01病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后發(fā)現(xiàn)心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。隱匿進(jìn)展型心肌炎04病毒性心肌炎的類型病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等癥狀，以及心動過速、房性和室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等體征，甚至出現(xiàn)心源性休克。心電圖可表現(xiàn)為T波深倒置，房性或室性心動過速，高度房室傳導(dǎo)阻滯。此型病人病情兇險，可在數(shù)日數(shù)周內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常。積極治療需半年以上才能完全恢復(fù)。急性重癥心肌炎06有明確的病毒性心肌炎病史，未得到適當(dāng)治療，遷延不愈。部分病人病情進(jìn)行性發(fā)展，心臟擴(kuò)大

9、，心力衰竭加重，數(shù)年后死亡。慢性遷延性心肌炎05病毒性心肌炎的類型目前病毒性心肌炎的診斷主要依靠病人的前驅(qū)感染、心臟癥狀、病原結(jié)果、心肌損傷等臨床資料綜合分析，并排除其他疾病而作出診斷。病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如不出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。病史與體征1病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心臟擴(kuò)大或室壁活動異常和（或）核素新功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減退。心肌損傷的參考指標(biāo)2診斷要點(diǎn)、竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。、多源、成對室性早搏，自律性房性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。、二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.1mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變3診斷要點(diǎn)、在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒或病毒基因片段或病毒蛋白抗原。、病毒抗體、病毒特異性IgM1:320者為陽性。病原學(xué)依據(jù)4診斷要點(diǎn)對同時具有上述1、2（、中任何一項(xiàng)）、2中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌