實(shí)驗(yàn)口腔檢查與病歷書寫課件

1、口腔檢查與病歷書寫檢查前準(zhǔn)備，醫(yī)囑，體位。請(qǐng)加強(qiáng)記憶?？谇粰z查包括一般檢查和特殊檢查。其中一般檢查包括問診、望診、探診、叩診、觸診、松動(dòng)度等以及用常規(guī)器械進(jìn)行的局部檢查。(一)問診： a.主訴，本次就診的主要原因。包括癥狀、部位和患病時(shí)間等要素，如“左上后牙冷熱刺激痛1周”，不超過20各字。 一般檢查 b.現(xiàn)病史，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。時(shí)間以主訴時(shí)間一致。疼痛的部位、發(fā)作方式和頻率、發(fā)作時(shí)間、程度和性質(zhì)、加重或減輕的因素、治療對(duì)疼痛的影響。 c.既往史，患者過往的患病情況，如外傷及手術(shù)史，過敏史等。 d. 系統(tǒng)回顧，相關(guān)的全身系統(tǒng)性疾病情況。 e.家族史。（二）望診 a.全身情況 b.頜面部

2、c.牙和牙列 d.牙齦和牙周組織 e.口腔黏膜（三）探診 a.牙齒，齲洞的部位、范圍、深淺、有無探痛等。牙齒敏感及充填物有無懸突等。 b.牙周，牙周專用探針。 c.竇道（四）叩診 a.選擇對(duì)照牙 b.垂直叩診主要是檢查根尖部，水平叩診主要是檢查牙周組織。 c.力度適中，以健康同名牙叩診不痛的最大力度為上限。（五）觸診 a.頜面部 b.牙周組織，手指放在牙頸和牙齦交界處，令患者做咬合動(dòng)作，手感振動(dòng)較大時(shí)提示存在咬合創(chuàng)傷。 c.根尖周組織，手指輕壓根尖部，檢查是否壓痛、波動(dòng)感或膿性分泌物溢出。 （六）嗅診（七）松動(dòng)度檢查 度，頰舌向松動(dòng)1mm 度，頰舌向或近遠(yuǎn)中向松動(dòng)1-2mm 頰舌向或近遠(yuǎn)中向松

3、動(dòng)2mm以上，或者合根向松動(dòng)。（八）咬診，有無咬合痛和有無早接觸點(diǎn)。（九）冷熱診 牙髓發(fā)炎時(shí)，疼痛閾值降低，感覺敏感；牙髓變性時(shí)閾值提高，感覺遲鈍；牙髓壞死時(shí)無感覺。特殊檢查（一）牙髓電活力測(cè)試（二）診斷性備洞（三）局部麻醉法輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）X線檢查（二）血常規(guī)（三）活體組織檢查口腔病歷書寫格式：主訴： 現(xiàn)病史：勿忘有意義的陰性體征。既往史：系統(tǒng)回顧：家族史：口腔檢查：診斷：治療：2015-11-15 口內(nèi)初診右下后牙疼痛1周，伴右面部腫痛2天 患者自訴1周前進(jìn)食時(shí)不慎咬中骨渣，致右下后牙疼痛，不能用右側(cè)咀嚼食物，無冷熱刺激痛，自行可定位。近兩天右側(cè)面頰部腫脹，局部跳痛，全身乏力，因口服消炎藥不能緩解前來就醫(yī)?；颊咦栽V喜歡吃韌性食物，經(jīng)常用牙齒開酒瓶蓋。既往史：否認(rèn)傳染病和藥物過敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病?？谇粰z查：右側(cè)頰部紅腫，捫痛。 46 牙合面重度磨損，牙尖高陡，遠(yuǎn)中發(fā)育溝越過邊緣嵴，表面涂濃碘后，發(fā)育溝內(nèi)著色。松動(dòng)度，叩診（）。相應(yīng)口腔前庭溝紅腫，變淺，捫痛，有波動(dòng)感。牙髓活力測(cè)試：46熱測(cè)無反應(yīng)。X片顯示：46根尖周陰影。診斷：46急性根尖周炎（隱裂牙）治療：1、擬46根管治療術(shù)，后行冠套修復(fù)。 2、今46戴環(huán)，開髓，見牙髓已壞死，疏通根管，大量膿性滲出，開放，調(diào)牙合。 3、囑近期勿用患側(cè)咬物，2天后復(fù)診。 簽名