妊娠期糖尿病講課課件

1、妊娠合并糖尿病的規(guī)范化 診斷與治療糖尿病的White分級(jí)妊娠期糖尿病GDMA級(jí) 妊娠期糖尿病A1級(jí) 飲食控制即可有效控制血糖的GDMA2級(jí) 需胰島素或口服藥控制血糖的GDM -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病的White分級(jí)孕前糖尿病B級(jí) 20歲后發(fā)病或病程小于10年C級(jí) 10-19歲發(fā)病或病程 10-19年D級(jí) 10歲前發(fā)病或病程大于 20年F級(jí) 糖尿病合并腎臟病變R級(jí) 糖尿病合并增殖期眼底病變H級(jí) 糖尿病合并心臟疾病者T級(jí) 糖尿病需要腎移植者 -The Johns Hopkins Manual of Obste

2、trics and Gynecology診斷相關(guān)問題妊娠期糖尿病的診斷（ IADPSG）首次產(chǎn)前檢查的孕婦：早孕期行空腹血糖、糖化血紅蛋白或隨意血糖檢查（已確診為糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或隨機(jī)血糖11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,診斷為GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)IADPSG建議：2428周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（已確診為糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；GDM:1項(xiàng)以上超過閾值；正常糖耐量

3、組：所有指標(biāo)均低于閾值；IADPSG建議：75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹8-14小時(shí)，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘靜脈采血。標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l與舊診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別取消了50g糖篩查步驟取消了妊娠期糖耐量受損診斷名稱24-28周直接75g篩查只要1項(xiàng)超過閾值就診斷GDM不同類型糖代謝異常對(duì)母、兒影響如何評(píng)價(jià)?妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦影響1981年2003年 糖代謝異常組先兆子癇： 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P5.6/5.8mmol/L； 零點(diǎn)或餐

4、后2hr血糖 6.7mmol /L 嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)適當(dāng)增 加飲食，加用胰島素 。 運(yùn)動(dòng)療法 選擇合適病人; 運(yùn)動(dòng)時(shí)間30分鐘; 運(yùn)動(dòng)后不引起宮縮等 Cochrane Database評(píng)價(jià) 口服降糖藥的評(píng)價(jià)2000年,美國O.Lange 2 代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低 (N Engl J Med , 2000)2001年，ADA guideline：國外學(xué)者目前對(duì)一些新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評(píng)價(jià)? (OB &GYN Survey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠(yuǎn)期？中華圍產(chǎn)雜志，2005妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用胰島素增敏劑:二甲雙

5、胍 FDA B 類藥物 孕前和妊娠早期應(yīng)用二代磺脲類降糖藥: (Glubride, 格列苯脲) 幾乎不透過胎盤 孕13周以后應(yīng)用 孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):_ 時(shí)間 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜間 4.4 -6.7 80-120_ 2004年ADA提出新的建議？Insulin 怎樣應(yīng)用？劑型、病人的血糖特點(diǎn)？Insulin筆 or泵不同妊娠階段，Insulin應(yīng)用酮癥時(shí)胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用妊娠糖尿病的處理根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（2001），如果

6、標(biāo)準(zhǔn)飲食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小時(shí)血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建議使用胰島素。 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications胰島素的應(yīng)用一般胰島素用量：6-18周 0.7U/kg18-26周 0.8U/kg26-40周 1.1U/kg起始劑量不超過 60U每天總劑量可分2-3次-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology胰島素的應(yīng)用早晨劑量（早餐前）2/3劑量為中性魚精蛋白（NPH，作用峰在用藥后5-1

7、2小時(shí)），1/3劑量為短效胰島素（作用峰用藥后2-5小時(shí)，5-15分鐘起效）晚上劑量（晚餐前）劑量為NPH，1/2劑量為短效胰島素為有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改為睡前使用有時(shí)患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology每周至少查一次血糖輪廓，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期胰島素調(diào)整請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助。酮癥、嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA） DKA治療進(jìn)行及時(shí)有效的治療。去除DKA的誘因。針對(duì)性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。糾酸不要太積極。妊娠晚期發(fā)生DKA同時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況

8、。糖尿病合并酮癥時(shí)處理 補(bǔ) 液：常 用 生 理 鹽 水 及 5 葡 萄 糖 糾 正 低 血 容 量。 小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn) -血糖13 .9mmol /L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6 U/hr，每小時(shí)測(cè)血糖。 -血糖13 .9mmol /L，開 始 用 5GS-NS+胰島素，酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。根據(jù)孕婦的情況，在治療開始的兩小時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充生理鹽水1000ml，然后減慢補(bǔ)液速度，一般250ml/h，血糖下降達(dá)11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。補(bǔ)液期間可進(jìn)食者，應(yīng)鼓勵(lì)自己飲水，適當(dāng)減少輸液量。 產(chǎn)時(shí)胰島素應(yīng)用產(chǎn)時(shí)高血糖 胎兒宮內(nèi)耗氧增加Taylor等（2002年）的

9、研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)我院（2003）研究：糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動(dòng)大產(chǎn)程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（1-2h)，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量) 產(chǎn)褥期：體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對(duì)胰島素敏感增加 ，胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1/3-1/2，產(chǎn)后1-2 周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖、餐后血糖調(diào)整胰島素用量 。若患者不能進(jìn)食，靜脈補(bǔ)液時(shí)按血糖水平?jīng)Q定液體中胰島素加入比例。妊娠期不用胰島素者，產(chǎn)褥期不必用胰島素。提倡母乳喂養(yǎng)，

10、減少INS用量。孕 期 監(jiān) 護(hù) 除 一 般 的 產(chǎn) 前 檢 查 內(nèi) 容 外 ， 需 進(jìn) 行 下 列 監(jiān) 測(cè) 。 血糖的測(cè)定 (血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)） 腎 功 能 監(jiān) 護(hù) （DM或合并PE） 眼 底 檢 查 （DM-D或R） 監(jiān) 測(cè) 血 壓 孕期血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DM/GDMA2：每周至少測(cè)定 夜間、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周測(cè)定 空腹及三餐后2hr 末梢BG孕期腎糖閾下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出現(xiàn)酮癥，血糖異常者測(cè)定尿酮體 糖 化 蛋 白 測(cè) 定糖 化 血紅蛋 白（ HbA1c）糖 化 血 清 蛋 白測(cè) 定胎兒方面監(jiān)測(cè)20-22周， B 超除外胎兒的嚴(yán)重畸形嚴(yán) 密

11、觀 察 胎兒 生 長 發(fā) 育 28周后，每4-6周B超檢查一次計(jì)數(shù)胎動(dòng)胎心監(jiān)護(hù)：32-34周開始 妊 娠 終 止 時(shí) 機(jī)GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內(nèi)?GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周終止ADA(2004): 為避免巨大兒發(fā)生38周終止? 新生兒的處理保暖、監(jiān)測(cè)新生兒血糖，預(yù)防低血糖。檢查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、膽紅素等。檢查除外胎兒先天畸形尤其心臟畸形。妊娠糖尿病的處理運(yùn)動(dòng)治療：每周中等強(qiáng)度活動(dòng)150min以上強(qiáng)度分級(jí)：基礎(chǔ)代謝：維持基本活動(dòng)（睡覺）靜態(tài)狀態(tài)：沒有軀體活動(dòng)（閱讀、書寫、駕駛）0.01kcal/kg/min妊娠糖尿病的處理輕度活動(dòng)：坐著或站著伴隨上

12、肢活動(dòng)（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活動(dòng)：站著伴隨大量運(yùn)動(dòng)（鋪床、擦地、打保齡、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min較高強(qiáng)度：快速運(yùn)動(dòng)身體（慢跑、打網(wǎng)球、足球）0.06kcal/kg/min高強(qiáng)活動(dòng)：最大運(yùn)動(dòng)量（游泳比賽、跳繩）大于0.1kcal/kg/min糖尿病孕婦自我監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小時(shí)100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6時(shí) 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物構(gòu)成比：55

13、%碳水化合物，20%蛋白質(zhì)，25%脂肪，其中飽和脂肪小于10%-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications糖尿病孕婦自我監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小時(shí)小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小時(shí)小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6時(shí) 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-The Johns Hopkins Manual of Obstetric

14、s and Gynecology血漿血糖與全血血糖全血血糖較血漿血糖低10%左右。診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿血糖分娩方式采用何種分娩方式仍存在爭(zhēng)議懷疑巨大兒可試產(chǎn)，但肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)增加估計(jì)體重大于4500g，建議剖宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前停胰島素，術(shù)后4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。產(chǎn)后初期當(dāng)血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰島素一旦開始糖尿病飲食，則可加胰島素，劑量為產(chǎn)前1/3-1/2，或改為孕前劑量。-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后評(píng)估產(chǎn)后6-12周建議行OGTT檢查，正常產(chǎn)婦應(yīng)3年進(jìn)行一次OGTT。 OGTT異常診斷糖尿病50%糖尿病產(chǎn)婦20年后發(fā)展為糖尿病，2/3再次妊娠仍為糖尿病-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Co