復(fù)蘇室麻醉并發(fā)癥處理課件

1、復(fù)蘇室麻醉并發(fā)癥處理余姚市人民醫(yī)院麻醉科楊鑫一、惡心嘔吐（一）原因1、吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對(duì)氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。2、靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷?。?duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。 3、疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起的反射性嘔吐。4、體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。5、低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是術(shù)后造成惡心嘔吐的重要誘因。6、術(shù)后吸痰等物理刺激。 7、顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。8、其他：包括患者因素（肥胖，有暈動(dòng)病史）、手術(shù)種

2、類（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面T5.（二）處理1、一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機(jī)會(huì)，并針對(duì)上述原因處理。 2、藥物處理 、小劑量氟派利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。 、止吐藥選擇。止吐藥種類 Ondensetron(恩丹西酮、歐貝、樞復(fù)寧、阿扎司瓊) 于手術(shù)結(jié)束前30靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時(shí)立 即靜脈注射48mg.Cranisetron(樞星、格蘭西隆)3mg溶于0.9Nacl120ml靜脈注射。二、上吸道梗阻（一）原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓

3、迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。（二）處理1、頭部后仰，同時(shí)托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。2、面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。 三、低氧血癥（一）原因1、肺內(nèi)右向左分流增加：通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣道導(dǎo)管過深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。2、術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動(dòng)脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。3、胃內(nèi)容物誤吸。4、心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進(jìn)入循環(huán)進(jìn)一步降低PaO2。5、疼痛：疼痛可產(chǎn)

4、生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。6、其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間均可增加重手術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。（二）處理1、尋找原因?qū)ΠY處理。 2、氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低氧血癥的可采用輔助呼吸。對(duì)于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥及肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來(lái)改善病人的低氧血癥。 四、肺水腫 （一）原因 根據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個(gè)60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，也可能是肺毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高所致

5、。（二）處理 1、保證內(nèi)臟氣管合適灌注 。2、降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。 3、采用PEEP模式的機(jī)械通氣。 五、低血壓（一）原因 1、心臟前負(fù)荷下降（容量不足）。 2、全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)麻醉廣平面阻滯，血制品過敏，嚴(yán)重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SRV的下降。 3、心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對(duì)心肌的抑制，容量負(fù)荷過多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。 （二）處理1、快速輸進(jìn)晶體、膠體或全血。（二）處理1、快速輸入晶體、膠體或全血。2、a、受體激動(dòng)藥的應(yīng)用： 加多巴胺（Pamine） 25mg/kg/min 腎上腺素

6、 0.02 1mg/kg/min 六、高血壓(一)原因 1、疼痛、膀胱膨脹、液體過量。 2、低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。 3、血管收縮藥應(yīng)用不當(dāng)。(二）麻醉恢復(fù)期發(fā)生高血壓的標(biāo)準(zhǔn) 1、收縮壓190mmHg、舒張壓110mmHg。 2、超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25。（三）處理 1、止痛：靜脈（V）、肌肉（M）注射鎮(zhèn)痛藥。 2、病人自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgoria，PCA）。 3、局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛藥物 目前常用藥物包括 1、酮洛酸30mg靜脈注射，以后每68小時(shí)靜脈注射15mg。2、凱芬50100mg靜脈注射。 3、芬太尼2550ug靜脈注射。 4、地佐辛0.51m

7、g靜脈注射。降壓藥的應(yīng)用1、-受體阻滯藥 拉貝洛爾25mg靜脈注射 艾司洛爾2550ug/kg.min 2、鈣通道阻滯藥 維拉帕米2.55mg靜脈注射 尼卡地平1.53ug/kg.min 3、硝酸酯類 硝酸甘油0.5ug/kg.min 硝普鈉0.33ug/kg.min 七、心律失常（一）原因 1、交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。 2、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。 3、心肌缺血等。（二）常見的心律失常1、室上性心律失常 2、竇速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩。 3、室性心律失常。 （三）處理1、竇速：尋找原因進(jìn)行適當(dāng)治療。 2、陣發(fā)性心動(dòng)過速：包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、房顫、房撲。 同步電

8、復(fù)律。 維拉帕米和艾司洛爾。 西地蘭。 3、竇緩 1）原因：高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等。 2）處理：可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素，無(wú)效時(shí)裝起搏器。 4、竇性心律失常：凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。 1）糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。 2）先給以塞羅卡因(xylocaine， 該品主要成份為鹽酸利多卡因）1 1.5mg/kg靜注，然后以1 4mg/min進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。 八、心肌缺血或梗死 ST段抬高或壓低是心肌缺血或梗死的特殊表現(xiàn)。 1、查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動(dòng)過速、低（高）血壓，并加以糾正。 2、采用推注泵輸入低

9、濃度的多巴胺或硝酸甘油。 九、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（一）原因 低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。（二）處理 在有創(chuàng)監(jiān)測(cè)下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。 十、蘇醒延長(zhǎng)(一)原因 1、麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降解和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。 2、麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓50mmHg)、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275)及貧血（急性血紅蛋白50g/L時(shí)）均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 3、其他： 1）低血糖（2.8mmol/L)。 2）糖尿病酮性昏迷。 3）高滲性昏迷。 4)嚴(yán)重水、電

10、解質(zhì)紊亂。 5)腦疾患。 6)低溫。 7)損傷意識(shí)的手術(shù)。 (二）處理1、尋找原因：檢查體溫、血糖、電解質(zhì)和血?dú)?，針?duì)原因進(jìn)行處理。 2、拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。 3、以上處理仍不醒要考慮 一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。 十一、蘇醒期譫妄（一）原因1、術(shù)后譫妄是一組急性功能性腦綜合癥。馬長(zhǎng)松等報(bào)道老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率16.3，死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)的4.0%，國(guó)外報(bào)道在ICU有多達(dá)80%的患者發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀。發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。 2、常見于精神疾病的病人。 3、譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴(yán)重疼痛的癥狀之一 。（二）

11、處理1、 吸氧。2、 鎮(zhèn)痛。 3、選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）。 4、全麻蘇醒期患者出現(xiàn)的急性譫妄可用3050mg小劑量丙泊酚復(fù)合0.050.1mg芬太尼、氟哌利多合劑2ml靜注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。 十二、術(shù)后疼痛（一）的原因主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。（二）處理1、小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。 2、應(yīng)用區(qū)域阻滯（肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥）尤其嚴(yán)重肺部感染病人。十三、麻醉后寒顫1、麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫

12、下降。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加23倍，這種代謝的增加對(duì)肺內(nèi)分流、心排出量固定，呼吸貯備降低的病人極其不利。 2、故有效防治圍術(shù)期寒顫的發(fā)生是麻醉處理的關(guān)鍵措施之一。目前寒顫的確切發(fā)生機(jī)制還不清楚。 （一)可能引起的原因1、術(shù)前用藥：術(shù)前使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥的病人可減少寒顫的出現(xiàn)，而術(shù)前給鎮(zhèn)痛藥的病人寒顫的發(fā)生率高于不給鎮(zhèn)痛藥的病人。2、麻醉及手術(shù)因素：揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒顫，局部麻醉藥中毒反應(yīng)可發(fā)生寒顫，芬太尼和哌替啶可減少寒顫的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)寒顫的發(fā)生率越高。 3、低溫：低溫患者從全麻中蘇醒時(shí)，也常發(fā)生寒顫，其機(jī)理可能是麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使寒

13、顫的閾值降低，麻醉作用消失過程中，寒顫的閾值恢復(fù)正常，這樣就使機(jī)體的低溫狀態(tài)與現(xiàn)在接近正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。 4、病人的因素：寒顫的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術(shù)病人高于急診病人，青壯年高于小兒和老年人。（二）預(yù)防和處理 1、注意保溫，防止體溫下降 2、藥物治療：以哌替啶為主的阿片類藥物能有效的治療麻醉后寒顫，其有效率在73%以上。芬太尼對(duì)寒顫的治療效果比哌替啶差，且維持時(shí)間短。其它如全麻催醒藥多沙普侖也能有效預(yù)防麻醉后寒顫的發(fā)生。十四、全麻后低溫（一）原因 室溫過低，大量輸入低溫的液體（血液）、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。 術(shù)中肌松劑的應(yīng)用、阻