股骨頸骨折治療進(jìn)展

1、股骨頸骨折治療進(jìn)展隨著人老齡化，股骨頸骨折發(fā)病率越來越高。根據(jù)患者骨折類型、年齡、合并疾 病、神志狀況、骨骼質(zhì)量及患者期望程度等選擇內(nèi)固定或行關(guān)節(jié)置換，仍能達(dá)到較滿 意的治療效果。目前，臨床上對兒童及青壯年股骨頸骨折采用開放或閉合內(nèi)固定治療； 對老年人（50歲）采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者在對提高患者股骨頸骨折愈 合率和改善術(shù)后功能方面做了大量有益的工作，現(xiàn)將股骨頸骨折外科治療進(jìn)展及手術(shù) 適應(yīng)證選擇最新進(jìn)展綜述如下。股骨頸骨折是常見骨折之一，好發(fā)于老年人，約占全身骨折的3 .58%。占髖部 骨折的54%。由于解剖功能上的特點(diǎn)，骨折不愈合率較一般骨折高，占10%一 20%。 同時(shí)，由于股骨

2、頭血供解剖特點(diǎn)，骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果， 其發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)高達(dá)10%一 30%,故被稱之為尚未解決的骨折。1股骨頸骨折的病因骨質(zhì)疏松是老年人的多發(fā)病和常見病，國外資料統(tǒng)計(jì)約80%股骨頸骨折與骨質(zhì)疏 松有關(guān)?；颊吖菑?qiáng)度下降（多由于骨質(zhì)疏松），雙量子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨骨小 梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨骨小梁也消失，使得股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削 弱，加之老年人常伴有視力減退、神經(jīng)肌肉功能障礙等易發(fā)生跌倒因素。國外學(xué)者認(rèn) 為，除骨強(qiáng)度下降外，體質(zhì)量、各種損傷、城市生活、認(rèn)知障礙等均為股骨頸骨折的 危險(xiǎn)因素。2股骨頸骨折的分類對骨折進(jìn)行分類可以反映骨折移位程度、穩(wěn)定

3、性，推測暴力大小，也可估計(jì)預(yù)后。 股骨頸骨折常用分類方法有：按骨折部位分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型、基底部骨 折；按骨折移位程度分為Garden I、U、m、IV型；按骨折線的方向分為外展型 和內(nèi)收型骨折。臨床上常用前兩種分類方法。3股骨頸骨折的診斷患者常有外傷史，臨床表現(xiàn)為患者訴其髖部疼痛，不敢站立和行走等，患肢常有 較為典型的輕度屈髖屈膝和外旋畸形，由于股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，骨折后出血不 多，故外觀上局部不易看到U腫脹，患者常有腹股溝韌帶中點(diǎn)處壓痛，大轉(zhuǎn)子叩擊痛， 患側(cè)大粗隆升高，大粗隆在Nelaton線之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離縮短，短 于健側(cè)，最后確診需髖部正側(cè)位x線檢查。應(yīng)注意

4、有些無移位骨折，在傷后立即攝X 線片上看不到骨折線，應(yīng)行5、磁共振顯像檢查或23周后骨折部分骨質(zhì)發(fā)生吸收 現(xiàn)象，再行攝片復(fù)查以防止漏診。4股骨頸骨折的治療方法4 -1非手術(shù)治療主要包括持續(xù)牽引治療和石膏固定治療以及穿防旋鞋制 動(dòng)，適合于Garden I、U型骨折，骨折穩(wěn)定、無移位。身體素質(zhì)很差、不能耐受手術(shù) 或不愿接受手術(shù)的患者，一般采用臥床持續(xù)牽引46周或者采用石膏固定。42手術(shù)治療4 2 1閉合復(fù)位內(nèi)固定閉合復(fù)位的適應(yīng)證原則上適合于所有各種類型骨折, 包括無移位或者有移位。自1930年Smithpetersen首創(chuàng)應(yīng)用三刃釘內(nèi)固定治療股骨 頸骨折后，股骨頸骨折治療方法不斷改進(jìn)，內(nèi)固定治療股

5、骨頸骨折已成為常規(guī)方法之 一。目前，關(guān)于初次治療采用內(nèi)固定還是全髖置換術(shù)仍有爭議，Bhandari等1綜合 298位骨科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分骨科醫(yī)師主張對較年輕患者（50歲）采用內(nèi)固 定，對老年患者（70歲）采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。70歲的老年患者如果骨折無移位，松質(zhì) 骨螺釘固定也不失是一種可行的方法。4.2.1. 1單釘類三刃釘是最早應(yīng)用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定方法，方法簡 單，手術(shù)時(shí)間短，為單軸植入股骨頸中心，其釘較短，以沖擊力固定，但其可能破壞 股骨頭血運(yùn)、缺乏對抗剪力的作用，難以控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)，對有移位的股骨頸骨折 失敗率幾乎達(dá)到50%,不愈合率達(dá)30%左右，股骨頭壞死率為2l%以上，

6、另外， 此釘對高位頭下型骨折固定不牢，也不適于青少年及頸粉碎性骨折者，因有可能損傷 股骨頭殘存血供。4.2.1. 2多釘類多釘或針（空心針、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯 氏釘、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘?shù)龋?。Moore釘及多枚克氏針內(nèi)固定在強(qiáng) 度上或抗扭力作用較單釘強(qiáng)，但也有對骨折斷端無把持作用，有松動(dòng)、退釘?shù)娜秉c(diǎn)。 Hansson鉤釘在歐洲應(yīng)用較多，操作簡單，對股骨頭血運(yùn)的破壞少。Mjorud等“o研究 臨床采用Hansson鉤釘治療各型股骨頸骨折，經(jīng)2年隨訪77%例無需再手術(shù)，故 Hansson鉤釘與AO拉力螺釘相近，明顯優(yōu)于可折斷式螺釘，對無移位骨折有良好

7、的固 定作用；但對于青壯年患者造成骨折的外力較強(qiáng).骨折端錯(cuò)位的程度重，常規(guī)內(nèi)固定 術(shù)后骨不愈合、晚期股骨頭缺血壞死的發(fā)生率高（國內(nèi)報(bào)道達(dá)42%- 86%）,而老年患 者僅為10% 40%。所以認(rèn)為，股骨頸囊內(nèi)骨折手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者條件進(jìn)行選擇“。4 . 2 . 1 . 3滑移式釘板類滑動(dòng)式內(nèi)固定釘以髖螺釘應(yīng)用較廣，此類內(nèi)固定由固 定釘和一帶柄的套筒兩部分組成。固定釘可在套筒內(nèi)活動(dòng)，當(dāng)骨折面有吸收時(shí)，釘則 向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短，以保持骨折端的密切接觸，有利于骨折的愈合。釘板系統(tǒng)中的動(dòng) 力髖螺釘和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)中的Richard釘二者均可提供缺乏支撐的股骨頸后外側(cè)粉 碎性骨折患者可靠的固定。但是Ric

8、hard釘較動(dòng)力髖螺釘缺乏軸向加壓作用。另有學(xué) 者研究認(rèn)為，單用釘板系統(tǒng)抗扭轉(zhuǎn)力差，建議再擰人1枚松質(zhì)骨螺釘。除Richard 釘外，此外拉力螺釘（主要包括Push釘）內(nèi)固定時(shí)，易引起股骨頭、股骨頸內(nèi)骨小梁的 破壞而加重骨缺血，還有可能使股骨頭表面軟骨破裂，且比髖螺釘更易發(fā)生退釘現(xiàn)象， 故現(xiàn)在使用髖螺釘，主要適用于新鮮股骨頸骨折，張韌等“21應(yīng)用髖螺釘治療27例新 鮮股骨頸骨折，骨折愈合率達(dá)88.9%,但遠(yuǎn)期股骨頭壞死率偏高，為25 . 9%,故 有逐漸被其他材料取代的趨勢。4.2.1.4加壓內(nèi)固定類最常用的加壓裝置為加壓螺紋釘，此外還有AO松質(zhì) 骨螺釘。主要特點(diǎn)是所用的內(nèi)固定釘都帶螺紋，優(yōu)點(diǎn)

9、是可以經(jīng)皮穿刺，創(chuàng)傷小，對股 骨頭的血運(yùn)破壞少，可以使骨折面產(chǎn)生壓縮應(yīng)力，可以加速骨折愈合。多枚加壓螺釘 對骨折端能起到良好的加壓作用，更有利于骨折愈合。大多適合新鮮股骨頸骨折 Garden II型及0型患者，能獲得滿意的治療效果。黃士中等.列設(shè)計(jì)中空雙頭防旋加 壓螺釘，具有抗壓、承載能力強(qiáng)、抗扭、抗彎特性加壓的作用。Parker等”41隨訪90 例內(nèi)固定治療的老年患者，內(nèi)固定術(shù)后的再手術(shù)率非常高，作者認(rèn)為對于老年有移位 的股骨頸骨折應(yīng)以關(guān)節(jié)置奐為首選，內(nèi)固定僅適用于身體狀況很差的患者。4 . 2 . 2切開復(fù)位內(nèi)固定加肌骨瓣移植適用于50歲尤其青壯年的股骨頸頭下 型或頭頸型骨折、骨折不易愈合

10、并有股骨頭壞死的可能者，或陳舊性股骨頸骨折不愈 合者，采用開放性多根針或空心釘固定加股骨頸植骨術(shù)。植骨術(shù)多采用帶肌蒂骨瓣或 帶血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣或旋髂深血管的髂骨瓣移植較為常用。對于移位明顯的 股骨頸頭下型和頭頸型骨折,2/3的病例股骨頭處于缺血狀態(tài)，因而單靠骨折復(fù)位和 內(nèi)固定往往很難避免股骨頭缺血壞死和塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生”。20世紀(jì)80年代以來, 隨著顯微外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用帶血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨塊修復(fù)股骨 頸骨折，現(xiàn)將常用的方法分述如下。4.2.2. 1股方肌骨瓣移植1962年，Judet”糾最早采用股方肌骨瓣加內(nèi)固定治 療股骨頸骨折不連接。Meyers 017j報(bào)道，

11、在施行帶蒂骨移植內(nèi)固定術(shù)后810周可 見骨連接，4個(gè)月內(nèi)骨折可愈合，股方肌骨瓣填補(bǔ)了股骨頸后方的骨缺損，為缺血的 股骨頭、頸提供了充足的血液供應(yīng)，尤其適合于老年人或陳舊性股骨頸骨折的患者。4 . 2 . 2.2旋髂深血管蒂髂骨移植其血運(yùn)豐富，能有效增加股骨頭血運(yùn)，降低 股骨頭壞死及塌陷的發(fā)生。1979年，Taylor”副首次報(bào)道吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植 術(shù)治療股骨頸骨折，收到了非常滿意的效果，此術(shù)適合于治療青壯年陳舊性骨折、頭 下型骨折，以及Gardenm、1V型股骨頸骨折。4 . 2 . 2.3縫匠肌蒂骨瓣和闊筋膜張肌骨瓣移植縫匠肌近端動(dòng)脈由旋髂淺動(dòng) 脈和旋股外動(dòng)脈的縫匠肌支組合，并分出3

12、6支外徑0 .30.8 mm的肌支相互吻 合形成血管網(wǎng)；闊肌膜張肌的血供來自旋股外動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，其上支通過肌肉起 點(diǎn)進(jìn)入髂嵴。溫曉陽等o Jg應(yīng)用縫匠肌蒂骨瓣移植術(shù)治療兒童、青壯年股骨頸骨折 28例，術(shù)后3個(gè)月均能達(dá)到骨性愈合，5個(gè)月后棄拐行走。趙東升等m3根據(jù)股骨大 轉(zhuǎn)子的血液供應(yīng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了帶闊筋膜張肌蒂骨瓣，應(yīng)用臨床34例，取得良好效果，骨 折愈合率達(dá)97%,股骨頭壞死率達(dá)8 . 8%。該術(shù)式適用于不穩(wěn)定性、年齡偏小的股骨 頸骨折患者。4 . 2 . 2.4帶血管蒂的腓骨移植將帶血管蒂的腓骨瓣植骨于股骨頸骨折部位及 股骨頭內(nèi)，使骨折部位及股骨頭獲得完整的血供，能促進(jìn)骨折愈合。Zhang等

13、【2.報(bào) 道，應(yīng)用帶血管蒂游離腓骨植骨治療9例病理性陳舊性股骨頸骨折，植骨治療平均5 個(gè)月后所有骨折均愈合，X線片提示股骨頭骨密度較前明顯增加，平均髖關(guān)節(jié)Harris 評分增加到89 .2分，無嚴(yán)重靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。4 2 3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)20世紀(jì)60年代以來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為假體置換術(shù)是老 年股骨頸骨折的首選方法。由于患者早期下床活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間長弓I起的多種并 發(fā)癥，可盡快恢復(fù)正常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)置換也有相關(guān)的并發(fā)癥， 如感染、殘留疼痛、脫位假體松動(dòng)下沉等。關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)置換在美國 和部分歐洲發(fā)達(dá)國家對老年移位的股骨頸骨折常規(guī)采用全髖置換術(shù)，認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置

14、換術(shù)是最具成本-效益比的治療手段m J。4 . 2.3 . 1半髖置換術(shù)半髖置奐包括單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置奐兩 種，雙極人工股骨頭由于其小范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)是以內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，大范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)則發(fā)生 外關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而明顯降低對髖臼的磨損，故為人們所常用。半髖置奐較全髖置奐易出現(xiàn) 髖臼的軟骨磨損及股骨頭向髖臼中心突出移位的現(xiàn)象，主張?zhí)蕴塍y置奐舊。但對 于高齡患者（70歲）身體條件差、運(yùn)動(dòng)量相對小，可選用雙極人工股骨頭置換同時(shí)應(yīng) 在術(shù)前選擇合適型號(hào)的假體，術(shù)中仔細(xì)正規(guī)操作，術(shù)后正確指導(dǎo)患者康復(fù)，以預(yù)防術(shù) 后出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉，髖臼軟骨磨損，股骨頭中心性脫位等并發(fā)癥。Hasan等O1認(rèn) 為，雙極人工股骨

15、頭置換在平均6 . 1年的隨訪中雖無髖臼破壞，但遠(yuǎn)期效果仍不如全 髖置奐。在半髖置奐中選用單極還是雙極，Ong等81對149例患者進(jìn)行為期3年的 隨訪，結(jié)果顯示二者無明顯差異。4 . 2 . 3 . 2全髖置換術(shù)全髖置換主要分為有骨水泥型與無骨水泥型（生物型）兩 種。Tidemark等m o認(rèn)為，全髖置奐適用于身體相對健康、有移位的高齡股骨頸骨折 患者。李佛保等舊過臨床比較后認(rèn)為，全髖置奐術(shù)適宜人群為55歲以上有移位的股 骨頸頭下型骨折患者，而高齡或全身情況差者宜采用人工股骨頭置奐術(shù)。在全髖置奐 術(shù)中，手術(shù)人路以髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路為最佳；應(yīng)用骨水泥可明顯減輕疼痛，翻修率低， 髖關(guān)節(jié)功能好，并可提高患者行走功能和日常生活自理能力。通常的磷酸鈣（如骨骼修 復(fù)系統(tǒng)骨水泥），主要增加低密度骨的把持力，而對于高密度骨來說，由于鉆孔的原因， 它甚至可能降低骨的最大扭力，此時(shí)宜采用可吸收聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥好。此外， 為降低骨水泥反應(yīng)，1875-Leidinger等【28。證實(shí)，采用真空攪拌技術(shù)可明