1-抗菌素使用現(xiàn)狀及問(wèn)題

1、抗菌素使用現(xiàn)狀及問(wèn)題1 目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)2 抗菌素的早期歷史抗菌素的早期歷史可追溯至古代的傳說(shuō)或記載在我國(guó)的古籍中有很多利用微生物或其產(chǎn)物治療疾病的記載例如撰于唐開(kāi)元二十七年(公元739年)的本草拾遺所說(shuō)蠕下蟲塵土和胡燕窠土能治療瘡癰等惡疾，很可能就是利用塵土中微生物所產(chǎn)生的抗生物質(zhì)的作用 歐洲、南美等地在數(shù)世紀(jì)前也曾應(yīng)用發(fā)霉的面包、舊鞋、玉蜀黍等來(lái)治療潰瘍、腸道感染、化膿瘡傷等疾病 戴紀(jì)剛等 中華醫(yī)史雜志1999年4月第29卷第2期

2、注：胡燕窠土是屋梁上構(gòu)成胡燕窩的土 ，可入中藥。3微生物間拮抗現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)隨著微生物學(xué)的發(fā)展，從19世紀(jì)70年代起，微生物間的拮抗現(xiàn)象被各國(guó)學(xué)者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道1874年羅伯茨(william Roberts)在英國(guó)皇家學(xué)會(huì)會(huì)報(bào)上首次發(fā)表拮抗現(xiàn)象的報(bào)道他記載了真菌的生長(zhǎng)常常抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)這一觀察還專門談到一種青霉菌對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)的影響，為50年后弗萊明的發(fā)現(xiàn)提供了線索戴紀(jì)剛等 中華醫(yī)史雜志1999年4月第29卷第2期 4抗菌素的發(fā)現(xiàn) 1928年，弗萊明在培養(yǎng)葡萄球菌時(shí)，不巧被青霉素污染，但發(fā)現(xiàn)其周圍無(wú)葡萄球菌生長(zhǎng)。因此弗萊明推測(cè)，青霉菌的分泌物應(yīng)該具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的功效，并將其命名為青霉素（Penic

3、illin）。 由此在世界上首次發(fā)現(xiàn)抗菌素。5抗菌素的發(fā)展簡(jiǎn)史青霉素在首次臨床試驗(yàn)中，雖然用量很少，但療效卻非常驚人，因而成為第一個(gè)作為治療藥物應(yīng)用于臨床的抗菌素1944年發(fā)現(xiàn)了另一種新抗菌素-鏈霉素鏈霉素發(fā)現(xiàn)的更重要的意義是它改變了結(jié)核病的預(yù)后它宣告了無(wú)特殊治療只能靠臥床靜養(yǎng)和一般支持治療的結(jié)核病治療時(shí)代的結(jié)束戴紀(jì)剛等 中華醫(yī)史雜志1999年4月第29卷第2期 6抗菌素的發(fā)展簡(jiǎn)史大規(guī)模篩選抗菌素的時(shí)代到來(lái)此后在短短的一二十年間，相繼發(fā)現(xiàn)了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、紅霉素(1952)、卡那霉素(1958)等從此，抗菌素研究進(jìn)入了有目的、有

4、計(jì)劃、系統(tǒng)化的階段進(jìn)入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素的速度明顯放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出現(xiàn)1961年，Abraham從頭孢霉菌代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)了頭孢菌素C。由于合成化學(xué)的進(jìn)展和技術(shù)難關(guān)的攻克，成功地合成許多高活力的半合成頭孢菌素經(jīng)過(guò)一二十年的發(fā)展，頭孢菌素一代、二代、三代出現(xiàn) 戴紀(jì)剛等 中華醫(yī)史雜志1999年4月第29卷第2期 7抗菌素的歷史貢獻(xiàn)青霉素的發(fā)現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元抗菌素作為治療細(xì)菌感染性疾病的主要藥物發(fā)展為 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類等多個(gè)大類是在世界上應(yīng)用最廣、發(fā)展最快、品種最多的一類藥物，在我國(guó)常用藥物應(yīng)用總消費(fèi)的40左右抗菌素的歷史貢

5、獻(xiàn)鼠疫、結(jié)核、痢疾等多種在歷史上作惡多端的傳染病得以控制幾十年來(lái)挽救了數(shù)以千百萬(wàn)計(jì)的生命為人類健康立下了不可磨滅的功勛8目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)9醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀使用抗菌素的適應(yīng)癥過(guò)寬應(yīng)用抗菌素治療前，送檢相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查不多適應(yīng)癥過(guò)寬甚至失控，無(wú)適應(yīng)癥的所謂預(yù)防性用藥過(guò)濫在傷風(fēng)感冒等病毒感染時(shí)大量使用抗菌素一些患者在沒(méi)有必要的情況下，要求醫(yī)生為其使用抗菌素10醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀使用抗菌素的頻率過(guò)高我國(guó)各級(jí)醫(yī)院住院病人的抗生素使用

6、率達(dá)到甚至超過(guò)50世界衛(wèi)生組織的同期數(shù)據(jù)是30%,而美國(guó)則為20%使用過(guò)程中頻繁更換抗菌素抗菌素產(chǎn)生療效一般要2472小時(shí)甚至更長(zhǎng)如果使用某種抗菌素的療效暫時(shí)不好，應(yīng)當(dāng)考慮到劑量或/和療程不足頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性1997年中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)調(diào)查結(jié)果11醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀療程方面的問(wèn)題抗菌素使用無(wú)效而不及時(shí)更換抗菌素發(fā)揮療效后不根據(jù)病情停藥而一味繼續(xù)使用抗菌素使用過(guò)分依賴針劑口服可以達(dá)到治療效果卻應(yīng)用靜脈注射，盲目相信靜脈注射的療效12醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀細(xì)菌對(duì)抗菌素的耐藥越來(lái)越普遍以肺炎鏈球菌為例，目前耐藥狀況：對(duì)青霉素不敏感20%以上對(duì)大環(huán)內(nèi)酯不敏感高達(dá)75.4%對(duì)

7、頭孢克洛的不敏感達(dá)近30%大量耐藥菌的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療及社會(huì)造成巨大的危害造成抗感染治療的失敗，住院時(shí)間的延長(zhǎng)，甚至患者的死亡開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要很短的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006年1月第29卷第 I 期，3-813醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀常見(jiàn)對(duì)抗菌素耐藥的菌株有：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）ICU與非ICU 中MRSA 檢出率分別為66.0 %和29.8 % ,ICU 是非ICU 的2.21 倍耐青霉素肺炎鏈球菌多重耐藥銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌：對(duì)包括碳青霉烯在內(nèi)的多種藥物耐藥鮑曼不動(dòng)

8、桿菌：耐藥率ICU 與非ICU 比較差異具有非常顯著意義( P 01001) , ICU 分離菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率在50 %以上,是非ICU 的5 倍左右; ,對(duì)喹諾酮類抗菌藥物,ICU 分離菌耐藥率在4060 %左右,而非ICU 分離菌耐藥率均 10 %李耘李家泰王進(jìn) 中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2004 年11 月第27 卷第11 期14醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀抗菌素的不合理使用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，抗菌藥物費(fèi)用支出占全部藥費(fèi)的15%30%我國(guó)用藥排名前10位的藥品中有8個(gè)是抗菌素，抗菌素費(fèi)用已占我國(guó)醫(yī)院

9、藥品總費(fèi)用的3540，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界15的平均比例 唐宏人類面臨抗生素危機(jī)中國(guó)公眾科技網(wǎng)15飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀抗菌素在畜牧業(yè)中的大量使用導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗菌素釋放耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化抗菌素在飼養(yǎng)業(yè)的不合理使用不僅是我國(guó)的問(wèn)題也是全球性的問(wèn)題，但我國(guó)尤為嚴(yán)重國(guó)外在解決飼養(yǎng)業(yè)抗菌素不合理使用方面已經(jīng)走在了我們的前頭：歐盟委員會(huì)禁止了桿菌肽鋅、螺旋霉素、弗吉尼亞霉素和泰樂(lè)菌素磷等4種抗菌素在歐盟范圍內(nèi)使用，自1999年7月1日起禁止用于家畜、家禽飼養(yǎng)唐宏人類面臨抗生素危機(jī)中國(guó)公眾科技網(wǎng)16各國(guó)批準(zhǔn)使用于動(dòng)物的喹諾酮種類二氟沙星、沙拉沙星美國(guó)恩諾沙星、達(dá)諾沙星、二氟沙星、沙拉沙星歐共體恩諾沙星、氧氟

10、沙星、達(dá)諾沙星、二氟沙星日本恩諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、培氟沙星、洛美沙星中國(guó)喹諾酮種類國(guó)家17抗菌素以外的藥物在飼養(yǎng)動(dòng)物中的濫用抗菌素以外的藥物在飼養(yǎng)動(dòng)物中的濫用也觸目驚心：蘇丹紅孔雀綠瘦肉精18目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)19抗菌素使用現(xiàn)狀析因使用比臨床需要更多的藥物一部分患者片面的認(rèn)為越貴、越廣譜的抗菌素越好，主動(dòng)向醫(yī)生要求使用一部分醫(yī)生在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，未能建議患者應(yīng)用“到位而不越位的治療”非細(xì)菌感染中抗菌劑的不當(dāng)使

11、用一部分患者片面的認(rèn)為抗菌素是全能藥物，以為用上了抗菌素就是疾病快速治愈的保證，而不顧是否為細(xì)菌感染個(gè)別醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不高，在工作中不夠負(fù)責(zé)任，在非細(xì)菌感染中應(yīng)用抗菌素治療20抗菌素使用現(xiàn)狀析因不按臨床指導(dǎo)方針開(kāi)處方藥個(gè)別醫(yī)生對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠重視，對(duì)臨床指導(dǎo)方針掌握不夠好，不按臨床指導(dǎo)方針選擇治療藥物及劑量療程口服就可以的情況下過(guò)度使用注射相當(dāng)一部分患者在就醫(yī)中盲目相信注射用抗菌素的療效，并主動(dòng)向醫(yī)生要求使用一部分醫(yī)生在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，未能建議適于口服治療的患者不應(yīng)用注射劑21目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療

12、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)22優(yōu)化抗菌治療是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的學(xué)科從生物醫(yī)學(xué)模式到生物心理社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?cè)谂R床抗感染治療中，面臨以下困惑：初始治療成功率低抗感染療程不適當(dāng)醫(yī)源性耐藥發(fā)生率高，需要根據(jù)藥物特點(diǎn)合理選擇，尋求減少耐藥的方案23目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)24優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介選擇合適的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，提高初始治療的成功率，并注重病原學(xué)檢查，對(duì)于急癥、治療困難患者盡早明確病因

13、，確定致病原轉(zhuǎn)入針對(duì)性治療選擇合適的劑量與療程，既避免無(wú)目的地頻繁更換藥物，也不盲目延長(zhǎng)療程增加細(xì)菌耐藥機(jī)率25優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介對(duì)于輕、中度細(xì)菌感染，應(yīng)盡量選擇生物利用度高的合適口服藥物，減少注射劑的應(yīng)用，節(jié)約費(fèi)用，降低住院率在療效相近前提下，注意選擇繼發(fā)耐藥發(fā)生率低的治療方案，以延長(zhǎng)現(xiàn)有抗菌藥物的應(yīng)用壽命重視抗感染以外的全身治療及抗菌藥物引起的毒、副作用26目錄抗菌素的發(fā)現(xiàn)及歷史貢獻(xiàn)抗菌素的使用現(xiàn)狀與問(wèn)題醫(yī)學(xué)界、飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀析因醫(yī)患習(xí)慣、醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化抗菌治療醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求優(yōu)化抗菌治療的概念簡(jiǎn)介CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)27CROTC對(duì)優(yōu)化抗菌治療的貢獻(xiàn)CROTC成立三年以來(lái)

14、本著“科研，指南，教育”的理念，為提高中國(guó)呼吸道感染治療的水平，開(kāi)展了多項(xiàng)工作CROTC不僅在學(xué)術(shù)方面取得了很大的成績(jī)，而且為社會(huì)做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)28科研-1由CROTC牽頭，劉又寧、陳民鈞教授領(lǐng)導(dǎo)并聯(lián)合全國(guó)多家醫(yī)院參與的“全國(guó)社區(qū)獲得性肺炎致病菌流行病學(xué)研究” 于2003年11月啟動(dòng)，2004年11月順利完成，2005年7月9日在青島召開(kāi)總結(jié)會(huì)議此次研究在各協(xié)作中心共同努力下，首次在我國(guó)完成了大樣本社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)調(diào)研，明確了我國(guó)目前社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌的分布及其耐藥情況和影響因素，并指出與歐美國(guó)家的區(qū)別，與其他研究共同為修改符合我國(guó)國(guó)情的治療指南提供科學(xué)的依據(jù) 29科研-2

15、自2002年CROTC成立以來(lái)至今，已經(jīng)設(shè)立并完成了以下15項(xiàng)科研項(xiàng)目：（1）細(xì)菌靶位耐藥基因變異與抗菌藥物MIPC分子機(jī)制研究（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的氣道細(xì)菌負(fù)荷與氣道炎癥（3）慢性支氣管炎急性發(fā)作期病人口服莫西沙星后痰液和血漿的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)（4）氟喹諾酮類藥物對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)嗜肺軍團(tuán)菌的抗菌活性（5）門診AECOPD中感染及抗感染因素對(duì)肺功能的影響（6）中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的評(píng)價(jià)（7）上海地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制及其與臨床療效的相關(guān)性研究（見(jiàn)下頁(yè)）30科研-2（接上頁(yè)）（8）軍團(tuán)菌肺炎診斷的完善及其臨床意義的研究（9） COPD患者急性加重期下呼吸道定植菌變

16、化、炎癥因子與肺功能改 變關(guān)系分析及莫西沙星治療后的影響（10）深圳地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎的病原譜、耐藥譜及預(yù)后分析（11）老年人門診下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素研究（12）社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療與預(yù)后關(guān)系研究（13）急性氣管-支氣管炎病原學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查（14）抗生素應(yīng)用對(duì)CAP患者肺炎鏈球菌耐藥性的影響（15）四川地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎病原譜及干預(yù)的研究31教育-12003年由CROTC、中華結(jié)核和呼吸雜志和中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部聯(lián)合主辦，拜耳醫(yī)藥保健公司贊助，在全國(guó)15個(gè)大中型城市開(kāi)展了“中國(guó)呼吸道感染門診治療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”，近3000名醫(yī)生接受了繼續(xù)教育2004年由CROTC在全國(guó)30個(gè)城市里組織了