醫(yī)學(xué)專題甲亢病例分析教學(xué)討論

1、病例摘要 女性，32歲。主訴：多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 。 現(xiàn)病史：1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5g/dl，TSH0.015 IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥。2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。 2021/7

2、/19 星期一1病例摘要 查體：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg， 發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。 提示： 查體重點 甲狀腺的查體：望（大?。?；觸（質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)）；叩（）；聽（甲狀腺的血管雜音）； 甲亢的眼征：上瞼遲滯（von Graefer征）；瞬

3、目減少（Stellwag征）；雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；輻輳不良（Mobius征） 2021/7/19 星期一2病例分析-診斷及診斷依據(jù) 1、 Graves病： 病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。 查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。 曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。 （甲亢診斷的線索：如遇病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等需考慮“甲亢”可能） 2021/7/19 星期一3病例分析-診斷及診斷依據(jù)2.甲亢性心臟病 有Graves病。 勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。

4、 心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 。 排除其他器質(zhì)性心臟病。2021/7/19 星期一4需要和那些疾病相鑒別？繼發(fā)甲亢 （多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中毒性結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫等）； 特征：無眼征；為多結(jié)節(jié)；甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均；B超等可與腺瘤鑒別2、單純性甲狀腺腫 （非甲狀腺毒癥疾?。?特征：無甲亢癥狀；T3、T4正常；TSH正?；蚱?；攝碘率增高，但高峰不前移；血中甲狀腺抗體陰性；3、自主性高功能甲狀腺腺瘤 ： 特征：無眼征；多為單一結(jié)節(jié)；甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)；周圍組織攝碘功能受抑制；B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的包膜；4、冠心病 ：

5、排除心臟其他器質(zhì)性疾病后診斷“甲心病”2021/7/19 星期一5需要進一步完善那些檢查？甲狀腺功能測定：1、T3（ TT3、 FT3 ）、T4（TT4、 FT4 ） 直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)；FT3、FT4敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4；2、TSH 是反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)； 是診斷甲亢最主要的指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時TSH水平受反饋抑制而減低；高敏或超敏的TSH測定可代替TRH興奮試驗來診斷不典型甲亢；TSH也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)二、甲狀腺相關(guān)抗體1、促甲狀腺受體抗體（TSAb）是判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。2、甲狀腺球蛋白抗體（TGA

6、b）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進展為自身免疫性甲減的可能， 50%90%的GD患者陽性，但滴度較低。2021/7/19 星期一6TT3TT4FT3FT4TSH 診斷甲亢垂體性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亞臨床甲亢TBG升高TBG降低甲減亞臨床甲減垂體性甲減甲狀腺功能檢查2021/7/19 星期一7需要進一步完善那些檢查？三、影像學(xué)檢查：1、甲狀腺彩超：甲狀腺增大，血流豐富，呈“火海征”；分辨甲狀腺結(jié)節(jié)；2、甲狀腺ECT:針對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查；3、甲狀腺CT:不是首選及必要檢查，且甲狀腺疾病的超聲準(zhǔn)確率優(yōu)于CT；四、其他1、心電圖和超聲心動圖 ：排除其他器質(zhì)性疾??；2、心肌酶譜和肌電圖 ：是否合并心功能問題？ 3、血