癌痛急性疼痛和重度疼痛規(guī)范化治療

1、關(guān)于癌痛急性疼痛和重度疼痛的規(guī)范化治療第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.20221疼痛是臨床常見的一種癥狀。疼痛，特別是劇烈的或持久性的疼痛常使患者遭受種種痛苦，如緊張不安、焦慮、失眠，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致生理功能紊亂，引發(fā)疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌癥患者，疼痛發(fā)生率高，且隨著癌腫擴(kuò)散，疼痛進(jìn)行性加重，不僅本人遭受疼痛的折磨，而且家屬也不得安寧。第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月W H O （）提出“消除疼痛是人權(quán)，對(duì)癌痛患者而言，不能緩解的疼痛是不可接受的，因?yàn)樘弁词?可以避免的”。使我們認(rèn)識(shí)到消除疼痛是患者的權(quán)利，是醫(yī)生的責(zé)任。第

2、三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月為滿足臨床疼痛患者的正當(dāng)需求，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“讓癌痛病人不痛，并提高其生活質(zhì)量”的戰(zhàn)略目標(biāo)，在此簡(jiǎn)單介紹一下WHO推薦的具有廣泛指導(dǎo)意義的鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用五項(xiàng)基本原則：按階梯、按時(shí)、個(gè)體化給藥、盡可能口服給藥和其它注意的問題。第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、 按階梯用藥即三階梯用藥原則所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。即對(duì)于輕度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑；對(duì)于中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物；對(duì)于重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物。第五張

3、，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一階梯藥物 解熱鎮(zhèn)痛類藥物 其代表藥物 阿司匹林替代藥物有 消炎痛 撲熱息痛 布洛芬 雙氯芬酸 萘普生 扶他林等 第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患 者的疼痛非常有效。 第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林的開始劑量為250500mg/次，最大劑量1000mg/次，每46h重服用藥一次，即可達(dá)到止痛目的。撲熱息痛口服0306g次，0618g/d，療程不超過10d。扶他林口服25mg，每日3

4、次或栓劑50mg次，每日2次。在治療中還應(yīng)經(jīng)常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應(yīng) 第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月此類藥物還可依鎮(zhèn)痛需要做第二、三階梯藥物的輔助用藥。由于此類藥物多有胃腸不良反應(yīng)，且劑量增加其毒性加重，所以用了一段時(shí)間疼痛仍持續(xù)存在時(shí)應(yīng)加用或改用第二階梯藥物 第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二階梯藥物 弱阿片類鎮(zhèn)痛藥 代表藥物 可待因替代藥物 強(qiáng)痛定 羥考酮 曲馬多 右丙氧芬等 第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥組成的復(fù)

5、方制劑，如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可單獨(dú)用于中度疼痛患者的止痛。 第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。 第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痛力克一種非甾體類強(qiáng)力止痛及中度抗炎解熱新藥，主要是通過抑制前列腺素的合成，可與阿片受體結(jié)合，無成癮性。30mg的痛力克止痛作用相當(dāng)于12mg嗎啡，它是用于中度癌痛療效較好的

6、藥物。強(qiáng)痛定具有起效快的優(yōu)點(diǎn)，適用于中度癌痛患者。第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三階梯藥物 強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥 代表藥物 嗎啡替代藥物 氫嗎啡酮 羥嗎啡酮 左馬喃 美沙酮 芬太尼貼劑 丁丙諾啡等 第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么癌痛病人不提倡使用哌替啶？1、哌替啶止痛作用為嗎啡的1/8，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡，而且止痛作用維持時(shí)間較短。2、哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒性作用。而去甲哌替啶止痛效果為哌替啶的一半，神經(jīng)毒性作用確是哌替啶的兩倍，半衰期為哌替啶的十倍左右。因此，大劑量重復(fù)使用易導(dǎo)致蓄積中毒。第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月09.08.202215這類藥物主要適用于重度疼痛和應(yīng)用了第二階梯藥物后疼痛仍持續(xù)存在的患者重度的劇烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過渡第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前口服藥中較常用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30mg，每次l2片，每12h口服一次，若不能口服時(shí)，可經(jīng)肛門給藥。其他強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。鎮(zhèn)痛新為嗎啡烷類合成藥，激動(dòng)k阿片受體拮抗U阿片受體，對(duì)呼吸抑制弱，依賴性小，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的l4l3，可長(zhǎng)期服用，口服每次2550mg，必要時(shí)每34h服1

8、次。 第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三階梯用藥是鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循的重要原則，它符合科學(xué)的合理用藥基本要求。由于強(qiáng)調(diào)從非阿片類用起，逐漸升級(jí)，不僅增加了用藥的選擇機(jī)會(huì)，還能最大限度的減少藥物依賴的發(fā)生。第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 按時(shí)用藥按時(shí)用藥就是按藥物的有效作用時(shí)間定時(shí)給藥，在此基礎(chǔ)上有疼痛出現(xiàn)可臨時(shí)追加。不能因?yàn)榛颊卟煌淳屯７@樣便于患者維持恒定有效的體內(nèi)藥物濃度，對(duì)于做到讓癌痛病人不痛十分重要。 第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 個(gè)體化用藥 個(gè)體化用藥是指用藥劑量應(yīng)以使患者達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為準(zhǔn)來調(diào)整。不同的人群、不同的性

9、別、年齡、敏感性存在著個(gè)體差異，用藥劑量不應(yīng)受推薦劑量標(biāo)準(zhǔn)的限制。另外，長(zhǎng)期使用中阿片類藥物多形成耐受性，每個(gè)人耐受性形成的速度不一，劑量也會(huì)不 第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、 盡可能口服給藥大部分癌癥疼痛可以通過口服止痛藥物得到良好的控制。對(duì)于阿片類藥物口服途徑與注射途徑給藥相比較不容易產(chǎn)生依賴性。因此WHO疼痛治療專家委員會(huì)提倡大力發(fā)展各種口服劑型，將口服途徑給藥作為癌痛治療原則向全世界推薦。對(duì)于確實(shí)不能口服藥物的癌痛病人可考慮直腸給藥、透皮或鼻飼給藥，如不行，選用皮下或靜脈注射。除此之外尚有極少數(shù)病人需要椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉才能解除疼痛，應(yīng)當(dāng)慎重選擇這種給藥途徑，護(hù)

10、理時(shí)需特別謹(jǐn)慎。 第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、 注意事項(xiàng)第一，嗎啡對(duì)神經(jīng)損傷性疼痛療效較差，神經(jīng)損傷性疼痛主要見于神經(jīng)干損傷后，腫瘤本身及其各種治療方法均可引起這種損害。由于麻醉劑對(duì)這類疼痛療效不佳，增加劑量只會(huì)加重副作用，而沒有相應(yīng)的療效增加。此時(shí)應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥治療，對(duì)有臟器痙攣性疼痛者應(yīng)加用解痙止痛藥。在應(yīng)用有中樞抑制作用的輔助藥物時(shí)，如安定、氟哌啶醇、氯丙嗪等，它們與阿片類鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用有協(xié)同，既可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也能增加毒性，應(yīng)注意觀察。 第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用中都有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，如解熱

11、鎮(zhèn)痛藥有胃腸刺激，宜采用腸溶型或飯后服用，且加用抗酸藥，有保護(hù)胃粘膜作用的藥物，避免大劑量長(zhǎng)期服用，以防產(chǎn)生肝、腎毒性。阿片類藥物主要副作用是便秘、惡心、嘔吐等，宜相應(yīng)的給予緩瀉劑、多纖維膳食及預(yù)防嘔吐的藥物。 第三，WHO推薦嗎啡作為治療重度癌痛的代表藥物，它已經(jīng)成為癌痛治療中最普遍應(yīng)用的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，迄今尚無最大限制劑量報(bào)告。 第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定： 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病

12、歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202224處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。 第二類精神藥品一般

13、每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥、一類精神藥注射劑一次用量控緩釋制劑7日用量其它劑型3日量?jī)和鄤?dòng)癥15日量二類精神藥品7日量如：地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等。慢性病或特殊情況可延長(zhǎng)，注明理由。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202225處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 麻醉、一類精神藥品電子處方應(yīng)與

14、紙質(zhì)處方同步。注射劑3日量控緩釋15日量其他劑型為7日量 第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202226處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。1日常用量。 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。第二

15、十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202227處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。護(hù)士 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。毒性、二類精神藥品處方保存期限為2年；麻醉、一類精神藥品處方保存期限為3年。包括二類精神藥登記包括患者身份證號(hào)、處方醫(yī)師姓名、藥品批號(hào)等。第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202228處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題法律責(zé)任 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

16、有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的；（二）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；（三）使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。新增（個(gè)人、醫(yī)院/行政、經(jīng)濟(jì)）第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202229處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專冊(cè)登記的，按照麻醉藥品

17、和精神藥品管理?xiàng)l例第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其印鑒卡；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開除的處分。第三十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月09.08.202230處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問題醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第七十三條的規(guī)定予以處罰：（一）未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；（二）具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品