口腔科學：第九章 口腔頜面部感染

1、第九章 口腔頜面部感染(oral and maxillofacial infection)1第一節(jié) 概 論概 念： 感染（Infection）：是指由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，導致機體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應的疾患。2口腔頜面部感染特點消化道、呼吸道起端牙源性感染是口腔頜面部獨有的感染顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙血循環(huán)及淋巴系統(tǒng)豐富 顏面皮膚暴露有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素3血循環(huán)豐富，抵抗力強易于發(fā)現(xiàn)易于治療口腔頜面部感染特點有利于感染控制的因素4病源菌與感染類型混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染5轉(zhuǎn) 歸感染-局限急性-慢性感染擴散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機體細菌治

2、療6根據(jù)發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)，大多能作出正確診斷。診斷局部感染的基本依據(jù)：感染區(qū)的紅、腫、熱、痛。診斷淺部膿腫的主要方法：膿腫形成后的波動試驗。深部膿腫判斷要點：壓痛點清楚，局部凹陷性水腫。穿刺法以協(xié)助診斷，必要時可借超聲波等行輔助檢查。如懷疑有敗血癥時，可抽血作細菌培養(yǎng)以明確診斷。x線攝片對頜骨骨髓炎的診斷、病變范圍、破壞程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依據(jù)。診斷7治療急性期 局部-膿腫形成后切開排膿 全身-抗菌、支持慢性期 病灶處理8第二節(jié) 下頜第三磨牙冠周炎又稱智齒冠周炎，是指第三磨牙萌出不全或萌出受阻時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。常見于1825歲的青年9下頜智齒冠周炎病因種族演化頜骨長

3、度萌出時間最后萌出解剖結(jié)構(gòu)盲袋形成全身因素抵抗力下降 如感冒、疲勞和月經(jīng)期等10下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)早期磨牙后區(qū)不適，偶有輕微疼痛檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀11下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實驗室檢查：白細胞計數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等12下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)慢性期多無自覺癥狀，僅局部輕度壓痛，不適多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時，可反復急性發(fā)作13擴散途徑向

4、前第一磨牙頰側(cè)瘺向后面頰瘺沿下頜支向后擴散咬肌間隙、 翼頜間隙等14診斷要點 年輕人多見，有反復發(fā)作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在 冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物， 不同程度張口受限 相鄰第二磨牙遠中頸部可探及齲洞 第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺15治療要點急性期 消炎、鎮(zhèn)痛、建立引流及對癥處理局部治療沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應切開引流藥物治療合理使用抗生素和對癥處理，必要時給予支持療法16治療要點慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對應牙正常者17第三節(jié) 頜面部間隙感染面部及口腔蜂窩組織間隙：系指位于顱底、上下頜骨及其周圍的筋膜間、筋膜與

5、肌肉間、肌肉與肌肉間、肌肉與骨膜間，以及骨膜與骨膜間的潛在間隙位置不同命名：如咬肌間隙、翼下頜間隙、頰間隙等頜面部間隙感染：亦稱頜周蜂窩織炎，是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。均為繼發(fā)性感染：牙源性及腺源性多見18病因牙源性：病原菌通過病變牙或牙周組織進入人體內(nèi)發(fā)生感染者，稱為牙源性感染。腺源性：由面頸部淋巴結(jié)感染擴散而引起。兒童多見。損傷性、血源性、醫(yī)源性（1）局部癥狀：急性期局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。 感染的慢性期，局部形成較硬的炎性浸潤塊，并出現(xiàn)不同程 度的功能障礙，或形成長期排膿的竇（瘺）口。（2）全身癥狀 局部反應輕微的炎癥可無全身癥狀；反之局部炎癥反應較重的，全身

6、癥狀也較明顯。嚴重感染可導致死亡。 慢性炎癥的病員多表現(xiàn)為局部炎癥久治不愈，長期排膿或反復發(fā)作，可伴有持續(xù)低熱、營養(yǎng)不良、貧血等全身癥狀。 診斷 治療臨床表現(xiàn)膿腫形成的診斷淺部膿腫波動感深部膿腫壓痛點、 凹陷性水腫 輔助診斷：穿刺、B超等膿腫切開排膿指征局部腫脹、跳痛、壓痛明顯者急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯局部有凹陷性水腫，有波動感或穿刺抽出膿液者影像學檢查證明已形成膿腔者腐敗壞死性感染，應早期廣泛切開引流膿腫已穿破，但引流不暢者膿腫切開排膿目的使膿液、感染壞死組織迅速排除，減少毒素吸收減輕局部腫脹、疼痛及張力防止感染向鄰近間隙擴散防止發(fā)生邊緣性骨髓炎膿腫切開排膿要求建立引流：通暢、

7、重力低位切口設(shè)計：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)鈍性分離，避免在不同的組織層次中形成多處腔隙操作輕柔、準確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢眶下間隙 (infraorbital space)眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限-上界為眶下緣 下界為上頜骨齒槽突 內(nèi)界為鼻側(cè)緣 外界為顴骨內(nèi)容-眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動脈、面前靜脈等25感染來源多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起26臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病源牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿27眶下間隙

8、感染28擴散途徑向上眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈內(nèi)眥靜脈眼靜脈向顱內(nèi)擴散海綿竇血栓性靜脈炎29治療要點膿腫切開上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達骨面，血管鉗分離至尖牙窩全身應用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病原牙30咬間隙(masseteric space)咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限：前界為咬肌前緣后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣下界為咬肌在下頜支的附著31感染來源主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎相鄰間隙感染擴散偶有化膿性腮腺炎引起32臨床特點以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴重不易捫到波動感，有凹陷性水腫最常見33擴散途徑向上 - 顳下間隙向前- 頰

9、間隙34治 療沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約35cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開咬肌間隙膿腫切開引流35翼下頜間隙(pterygomandibular space)翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限： 前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶 后界為下頜支后緣及腮腺 上界為翼外肌下緣 下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容 下頜神經(jīng)分支、下牙槽動靜脈36感染來源主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后37感染特點 翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛 頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛 張口受限，吞咽疼痛 38擴散途

10、徑向上- 顳下間隙向后- 咽旁間隙39治 療口外：由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進入翼頜間隙40下頜下間隙(submandibular space)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌 表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層 下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)41下頜下間隙(submandibular space)42感染來源下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染43擴散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰可蔓延成口底多間

11、隙感染44臨床特點頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動感穿刺抽出膿液 45治療口外切開引流，下頜骨體部下緣2cm口底多間隙感染(cellulitis of the floor of mouth)口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時發(fā)生的廣泛感染化膿性葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性厭氧性、腐敗壞死性細菌為主的混合感染Ludwigs angina(路德維希咽峽炎)-腐敗壞死性46感染來源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷47臨床特點化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性 發(fā)病急，發(fā)展快 廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部 皮膚紅腫、

12、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫 皮下可捫及捻發(fā)音 舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴重者呼吸困難 全身中毒癥狀48治 療全身抗菌、支持、對癥處理局部早期廣泛切開引流 選擇倒“T”型切口 充分分離膿腔，引流通暢 3%H2O2與生理鹽水反復沖洗目的減輕中毒癥狀 減壓以緩解呼吸困難 形成有氧環(huán)境49口底多間隙感染50第四節(jié) 頜骨骨髓炎細菌、物理、化學炎性病變頜骨骨髓炎（骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓及其中血管神經(jīng)） 化膿性頜骨骨髓炎 特異性頜骨骨髓炎（結(jié)核、梅毒等） 放射性骨壞死51化膿性頜骨骨髓炎年齡 1630青壯年性別 男性多于女性，約2：1比例 90% 下頜骨（但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨多見）52感染來源

13、牙源性：最為多見，下頜智齒冠周炎下頜牙牙槽膿腫、牙周炎等損傷性 血源性：多見于兒童 主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌，多為混合性感染53臨床特點中央性頜骨骨髓炎：病變始發(fā)于頜骨中央的骨松質(zhì)和骨髓邊緣性頜骨骨髓炎：病變始發(fā)于頜骨周圍的骨膜和骨皮質(zhì)54（一）中央性頜骨骨髓炎感染來源 化膿性根尖周炎及根尖膿腫 口腔軟硬組織損傷 血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期 55急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動、有伸長感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀 56慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時排出死骨片可發(fā)生病

14、理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn) 57治 療急性期 大劑量有效抗生素及支持療法 盡早拔除病灶牙，必要時鑿開骨皮質(zhì)慢性期 病灶清除術(shù)死骨分離后，施行死骨摘除術(shù) （局限者34周，病變廣泛者5-6周或更長）58（二）邊緣性骨髓炎 邊緣性骨髓炎：繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密 質(zhì)外板的炎性病變，常在頜周間隙感染的基礎(chǔ)上發(fā)生。骨質(zhì)增生型溶解破壞型59骨質(zhì)增生型年青人多見局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影像60溶解破壞型病程長，皮膚遺留瘺孔，反復溢膿多發(fā)生在急性化膿性頜周間隙蜂窩組織炎之

15、后咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面 61治 療急性期 以全身抗炎治療為主 咬肌間隙膿腫應切開引流慢性期施行病灶清除術(shù)（24周）治療病灶牙 6263鑒別新生兒頜骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）3個月以內(nèi)化膿性中央型頜骨骨髓炎上頜骨多見血源性 瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療大劑量抗菌素、支持療法64第六節(jié) 面部癤、癰 金黃色葡萄球菌皮膚上出現(xiàn)紅、腫、熱、痛小硬結(jié)，錐形隆起，觸痛2-3天硬結(jié)頂部出現(xiàn)黃白色小膿頭膿栓破潰、脫落，可漸愈合一般無全身癥狀癤單個毛囊及其附件發(fā)生的炎癥（病變集中在皮膚的淺層組織） 65癰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的急性化膿性炎癥 癰常見于唇部，唇部皮膚發(fā)紅、變硬、疼痛，可呈質(zhì)地堅硬的浸潤塊，表面可有多個