病情評估規(guī)章制度

1、K1+478K1+568段左側(cè)片石混凝土擋土墻 頁腳內(nèi)容關(guān)于患者病情評估制度的補(bǔ)充規(guī)定為使患者從進(jìn)院開始就能得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì) 劃，明確患者病情評估實(shí)施范圍、意義和方法，加強(qiáng)患者病情評估環(huán)節(jié)質(zhì)量管理， 保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)定。一、病情評估的定義及意義：患者病情評估：指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí) 驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的生理、心理、病情嚴(yán)重程度、全身狀 況支持能力等做出綜合評估，為診療方案的制訂和實(shí)施提供依據(jù)和支持。病情評估的 意義在于由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為 患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)

2、。二、評估對象：來醫(yī)院就醫(yī)的急診、門診、住院和其他途徑到達(dá)的患者。三、患者病情評估的分類11/ *1/ *1/ W1/ 一二三四五六七八 /I%門診患者評估及再評估急診患者評估及再評估住院患者評估及再評估手術(shù)評估麻醉評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估麻醉恢復(fù)室評估出院評估四、患者評估資格要求（一）評估人員必須同時滿足以下兩個條件1、注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師2、醫(yī)院在職員工（二）不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進(jìn)行患者評估，其書寫的 醫(yī)療文書必須經(jīng)有資格人員的審核和簽字方為有效。（三）緊急情況下（如突發(fā)病情變化需緊急救治、發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件大批患者需 救治時），進(jìn)行評估的醫(yī)護(hù)人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，待條件

3、允許時立即請相應(yīng) 專科醫(yī)師進(jìn)行評估。（四）特殊崗位醫(yī)師的評估1、理療科醫(yī)師、牙科醫(yī)師、針灸醫(yī)師具備對專業(yè)患者進(jìn)行臨床評估的資格。2、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其他輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資 格，但有權(quán)發(fā)出報(bào)告，其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行評估的重要依據(jù)，也是病歷 的重要內(nèi)容之一。五、各類評估具體內(nèi)容：（一）門診患者1、初診評f古 1黃師在患者初次就診時進(jìn)行評估并記錄的內(nèi)容包括但不限于：就診時 間、主訴、現(xiàn)病史、對診斷有意義的相關(guān)體征及檢查結(jié)果、診斷、治療意見、疼痛評 估及處理情況、健康教育、隨診計(jì)劃和醫(yī)師簽名等。2、復(fù)診評估：在初診內(nèi)容的基礎(chǔ)上，更注重病情的變化和新出現(xiàn)的癥狀和

4、體征，并 對初診的評估進(jìn)行修改和評價。（二）急診患者評估1、初診評估1）非搶救的急診患者初診評估內(nèi)容按照門診患者初始評估內(nèi)容來進(jìn)行。2）搶救的急診患者初診評估要盡量簡單、有效，評估內(nèi)容根據(jù)患者當(dāng)時的具體情況 決定，盡可能簡單、快捷而且有效。3）緊急情況下，由于醫(yī)師沒有時間記錄評估結(jié)果時，為了保證這些重要評估信息的 及時溝通，評估者要把對患者的評估情況大聲口頭報(bào)告給參與搶救的其他人員聽。醫(yī) 師在搶救完成后6小時內(nèi)補(bǔ)記與搶救相關(guān)的記錄。2、復(fù)診評估1）患者病情比較穩(wěn)定，按門診患者再評估要求進(jìn)行。2）留觀患者，每班至少要有一次再評估，并且評估人要做相應(yīng)記錄。評估內(nèi)容與住 院患者的再評估相同。3）病重

5、（危）患者再評估，根據(jù)患者病情變化隨時進(jìn)行，評估內(nèi)容與住院患者再評 估相同，并且及時記錄在病歷中。4）離開急診室評估，包括但不限于患者治療的最終結(jié)論、患者離院時的情況及時間、 患者隨診有關(guān)的事宜。（三）住院患者評估1、初次住院患者初始評估1）對患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項(xiàng)目進(jìn)行評估, 判斷患者的病情，制訂相應(yīng)的診療計(jì)劃。按照病歷書寫規(guī)范，在患者入院后8小時內(nèi) 完成首次病程記錄，入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。2）如果患者是少數(shù)民族或者有特殊的生活習(xí)慣，應(yīng)記錄在病歷中。3）如果患者為疼痛、精神障礙、有營養(yǎng)問題、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、活動能力障礙等患者時, 主管醫(yī)師在48小時內(nèi)根

6、據(jù)患者的情況決定是否需要邀請?zhí)弁?、心理、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī) 師對患者進(jìn)行進(jìn)一步的評估。疼痛、心理、營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師收到邀請后24小時內(nèi)完成 相應(yīng)評估，同時要與主管醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行溝通，制定相應(yīng)診療計(jì)劃。2、再入院患者的初始評估1）所有再入院患者均須重新進(jìn)行初次評估。2）初次評估內(nèi)容包括初次住院患者初次評估內(nèi)容，同時要對患者病情發(fā)展 變化、患者對治療的反應(yīng)等情況進(jìn)行評估并記錄在病歷中。3、住院患者再1） 4院患善住院期間應(yīng)根據(jù)患者病情適時進(jìn)行再評價，評價的內(nèi)容包括，但不限于患者的癥狀及體征的變化、患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析。判斷對患者實(shí)施的治療決策是否恰當(dāng)、治療方案對患者是否合適。患者對治療效果是

7、否滿意、患者對治療的反應(yīng)如何。患者當(dāng)前診斷是否需要修正。（5）患者疼痛、精神障礙、營養(yǎng)問題、活動能力障礙等是否得到控制?；颊叩南乱徊皆\療安排、患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、患者康復(fù)情況等。2 ）住院患者再評估的頻度，原則上按照以下要求執(zhí)行，根據(jù)患者病情必要時隨時 進(jìn)行并記錄。急性期的患者每天至少評估一次并記錄在病歷中。當(dāng)患者的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進(jìn)行評估并記錄在病歷中。病情穩(wěn)定、診療未發(fā)生變化，每三天對患者的情況進(jìn)行評估并記錄在病歷中。住院時間超過30天時，對患者當(dāng)前的病情及診療情況作為科室大查房重點(diǎn)，進(jìn)行 分析評價，并按照階段小結(jié)的形式記錄在病歷中。（四）急診手術(shù)患者評估1、住院急診手術(shù)

8、患者在術(shù)前必須完成相關(guān)的病歷內(nèi)容。2、直接由急診科送入手術(shù)室的病情特別緊急的患者，術(shù)前評估要盡量簡單、可靠、 有效，在搶救過程中要隨時與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通。（五）住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評估：所有患者進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢驗(yàn)、檢查 結(jié)果，經(jīng)術(shù)前討論確定術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對措施，簽署相應(yīng)手術(shù)知 情同意書。（六）手術(shù)患者的麻醉評估1、評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進(jìn)行術(shù)前麻醉評 估。2、評估時間：擇期手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內(nèi)進(jìn)行，麻醉方 案由麻醉師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，如果選擇的麻醉方案與手術(shù)醫(yī)師的建議 麻醉方案不同時，必須與

9、手術(shù)者或主管醫(yī)師、科主任進(jìn)行溝通，最終確定麻醉方案后 由麻醉醫(yī)師與患者/家屬簽署麻醉知情同意書。3、術(shù)中患者生命體征的評估：手術(shù)或操作期間麻醉師要在手術(shù)或操作床旁認(rèn)真觀察 患者病情、生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、處理存在的安全隱患和問題，嚴(yán)格按流程進(jìn)行操作, 并將生命體征、病情及處理情況記錄在麻醉記錄單中。4、麻醉恢復(fù)室評估：手術(shù)患者術(shù)后是否進(jìn)出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉師決定。進(jìn)入麻，恢復(fù)室患者的評估由麻醉恢復(fù)室專職護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和評估，評估應(yīng)在患者進(jìn)人恢復(fù) 室后立即進(jìn)行，并在20分鐘內(nèi)完成評估?；颊哌M(jìn)、出麻醉恢復(fù)室的時間應(yīng)有記錄。（七）出院評估1、自患者住院開始，醫(yī)師和護(hù)士就應(yīng)該對患者的轉(zhuǎn)歸提出出院計(jì)劃，并

10、為實(shí)現(xiàn)此計(jì) 劃安排所有的診療活動。2、住院期間根據(jù)患者病情變化，醫(yī)護(hù)人員要及時修改出院計(jì)劃。3、患者出院前醫(yī)師對患者的病情、實(shí)施診療后的效果及是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn) 行評估，確定患者出院的時間，書寫出院小結(jié)。（A）營養(yǎng)評估1、營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估。2、臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者請營養(yǎng)師會診。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后營 養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進(jìn)行營養(yǎng)再評估。3、營養(yǎng)師在制定和實(shí)施營養(yǎng)治療計(jì)劃時要與主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行 溝通。（九）心理評估1、每一個入院患者都要進(jìn)行心理方面的初始評估，由病區(qū)護(hù)士根據(jù)各?？谱o(hù)理評估 單

11、對每一個患者進(jìn)行簡單的初篩評估。2、有精神障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請心理專業(yè)醫(yī)師會診。3、心理醫(yī)師對患者進(jìn)行評估后制定心理咨詢或治療計(jì)劃。（十）功能專業(yè)評估1、每一個入院患者都要進(jìn)行功能方面的初始評估，由病區(qū)護(hù)士根據(jù)各專科護(hù)理評估 單對每一個患者進(jìn)行簡單的初篩。2、有功能障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請?？漆t(yī)師會診。3、具有功能評估資格的康復(fù)醫(yī)師對患者實(shí)施功能評估并制定和實(shí)施功能康復(fù)計(jì)劃, 并與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。（十一）疼痛評估：對所有門（急）診、住院患者都要進(jìn)行疼痛的初篩評估，需要 進(jìn)一步評估和處理的患者疼痛科門診就診或請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診。（十二）其他?？圃u估：在初始評估過程中，如果確

12、定患者有非本專業(yè)的其他專科 評估需求，根據(jù)會診制度進(jìn)行相關(guān)專科評估，并將會診評估情況記入在會診記錄單中。 一、 門診評估醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán) 格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需 住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入 院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽 署患者的名字。需住院治療的日間向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，節(jié)假日向總值班請示報(bào)告， 需住院手術(shù)的，需到疼痛門診進(jìn)行麻醉前評估，方可辦理入院手術(shù)。入院時患者病情評估（首次病程）1、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)

13、行評估，包括病情輕重、急 緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，（包括心理狀況的評估）做出正確的診斷， 參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案，根據(jù)病情輕重在征 得上級醫(yī)師同意的情況下告知患者或者其委托人，并簽署知情同意書。2、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心 理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理 支援。三級醫(yī)師或術(shù)前患者的評估1、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主 任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。2、病人在入院經(jīng)評估后，本

14、院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及 時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。3、所有的評估結(jié)果應(yīng)按照我院知情同意書參考目錄內(nèi)容，告知患者或 其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直 系親屬。當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時的評估1、當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的時候，主管醫(yī) 生應(yīng)該在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下對治療手段進(jìn)行必要的修改，修改時一定要嚴(yán)格按 照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時 有效的修改，由上級醫(yī)師或科主任決定談話內(nèi)容，并親自實(shí)施談話內(nèi)容。2、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫(yī)生必須在上級醫(yī)生

15、 的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如存在疑問或者困難， 必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào) 告。 頁腳內(nèi)容K1+478K1+568段左側(cè)片石混凝土擋土墻3、對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更;對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更；對于破壞 性手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀 依據(jù)，及時向科主任報(bào)告，由科主任決定是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時做好充分的知 情告知并簽署患者或委托人的姓名。五、特殊情況的評估1、對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn) 入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。2、對于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。3、對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確保患者的隱私得到有效的保護(hù)。4、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，按五級分類對手術(shù)科室的病人進(jìn) 行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療 方案。六、階段小結(jié)及出院前的評估由于患者病情復(fù)雜，住院時間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請示上級醫(yī)師。每月 作出病情評估小結(jié)。