硬膜外麻醉中試驗(yàn)劑量應(yīng)用

1、關(guān)于硬膜外麻醉中試驗(yàn)劑量的應(yīng)用第一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 隨著硬膜外麻醉的廣泛應(yīng)用，其安全性也更加引人重視。為避免大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，導(dǎo)致意外發(fā)生，硬膜外麻醉時(shí)均常規(guī)使用試驗(yàn)劑量。 第二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的試驗(yàn)劑量 理想的試驗(yàn)劑量應(yīng)能快速可靠地檢測(cè)出是否誤入蛛網(wǎng)膜下腔是否誤入血管 能指導(dǎo)首次硬膜外的用藥劑量。 第三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外阻滯時(shí)，穿刺針（杜赫氏針Tuohys needle）或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率在0.61%10.9%之間。16#、18#杜赫氏針誤入蛛網(wǎng)膜下腔較

2、易被發(fā)現(xiàn)，故誤注局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致全脊麻的發(fā)生率較小。 第四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 Abraham等報(bào)道，當(dāng)從腰2間隙注入1.5%的重比重利多卡因2ml到蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，兩分鐘內(nèi)腰2以下感覺消失；若注入硬膜外腔，平均在8min后出現(xiàn)感覺消失，且位于腰2節(jié)區(qū)。硬膜外腔內(nèi)注入單純2%利多卡因5ml(100mg)，注藥后810 min出現(xiàn)感覺阻滯，其范圍為三個(gè)節(jié)區(qū)；若誤入蛛網(wǎng)膜下腔，則25min內(nèi)可產(chǎn)生全脊髓麻醉。當(dāng)用利多卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，低位、中位、高位阻滯所需量分別僅為25mg、50mg、75mg。 第五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 故目前仍無一種理想

3、的試驗(yàn)劑量在判斷是否誤入蛛網(wǎng)膜下腔的同時(shí)，又能對(duì)硬膜外麻醉的首次用藥量提供指導(dǎo)。因?yàn)樵囼?yàn)劑量的局麻藥量若偏小，對(duì)指導(dǎo)首次硬膜外用藥無明顯意義；若劑量稍偏大，誤入蛛網(wǎng)膜下腔則易發(fā)生全脊髓麻醉?；诎踩系目紤]，臨床上首先要排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，試驗(yàn)劑量的局麻藥量僅應(yīng)為腰麻劑量的1/22/3，即使注入蛛網(wǎng)膜下腔，不會(huì)產(chǎn)生全脊髓麻醉，只會(huì)是一個(gè)中位的腰麻，而試驗(yàn)劑量對(duì)硬膜外首次用藥量的指導(dǎo)作用暫不考慮。 第六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 有人曾做過向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入等比重布比卡因的研究，當(dāng)劑量為815mg時(shí)，其擴(kuò)散范圍和起效時(shí)間的變異性較大，故其不宜作為試驗(yàn)劑量使用。足部變暖可作為

4、辨別蛛網(wǎng)膜下腔注藥的有效體征，但并不十分可靠。第七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 局麻藥誤入血管 硬膜外阻滯時(shí)局麻藥誤入血管的發(fā)生率明顯較其他區(qū)域阻滯高，這是因?yàn)橛材ね馇恢杏胸S富的靜脈叢，且這些靜脈的壓力相對(duì)較低，致使穿刺針誤入血管時(shí)常無血液從針內(nèi)流出，甚至回抽時(shí)（回抽時(shí)進(jìn)一步的負(fù)壓造成血管壁塌陷）也不見血液被吸出。誤入血管可發(fā)生在穿刺過程中，也可發(fā)生在置入導(dǎo)管時(shí)，或者在麻醉期間因體位改變致導(dǎo)管尖端進(jìn)入血管。誤入血管的發(fā)生率在0.2%11%之間，通常為2%，產(chǎn)科病人發(fā)生率偏高(7%8.5%) 第八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誤入血管之所以有較大危害，是因?yàn)椋谝?/p>

5、，難以迅速而準(zhǔn)確判斷是否誤入血管；第二，大劑量局麻藥注入血管可迅速產(chǎn)生毒性作用，如驚厥、呼吸心跳驟停等，特別當(dāng)使用了大劑量的布比卡因而導(dǎo)致的心跳驟停，其復(fù)蘇機(jī)率幾乎為零。自1979年，首次報(bào)道布比卡因引起心跳驟停后，眾多學(xué)者熱衷于尋找一檢測(cè)誤入血管的簡單可靠的方法。 第九張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 有建議向血管內(nèi)注入亞毒性劑量的局麻藥來辨別是否誤入血管。然而，此操作有許多局限性，最主要的是所需的局麻藥用量還不清楚，但通常均大于3ml的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)劑量。還有建議使用空氣、麻黃素、琥珀膽堿等作為檢測(cè)誤入血管的標(biāo)記物，但均因靈敏度低、特異性不強(qiáng)或副作用大、且并發(fā)癥多而未被臨床醫(yī)生所采納。

6、第十張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.1 檢測(cè)誤入血管的標(biāo)記物腎上腺素 1981年，Moore和Batra首次報(bào)道175名手術(shù)病人經(jīng)靜脈予以含15g腎上腺素的局麻藥。結(jié)果表明靜注15g腎上腺素后60秒內(nèi)，心率（HR）從79次/分升至110次/分。隨后的研究表明，對(duì)于未用術(shù)前藥的病人，靜注含腎上腺素15g的局麻藥后HR升高20次/分， SBP升高15mmHg是檢測(cè)誤入血管的敏感指標(biāo)。自1981年后，該方法被廣泛應(yīng)用于臨床。 第十一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.1.1 腎上腺素試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn) 通過在試驗(yàn)劑量中加入腎上腺素來檢測(cè)是否誤入血管簡單易行，但病人術(shù)前的一些合并癥

7、和用藥情況會(huì)限制其廣泛使用，或者需對(duì)其陽性指標(biāo)進(jìn)行修正。 服用選擇性或非選擇性-受體阻滯劑后，心率對(duì)腎上腺素的反應(yīng)減弱。雖然-受體阻滯劑能減小靜脈注射腎上腺素后心率的變化幅度，但2min內(nèi)SBP升高15mmHg仍是可靠的指標(biāo)。對(duì)其他心血管藥物，如鈣通道阻滯劑或抗心律失常藥的研究還未見報(bào)道。 第十二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 無論成人或兒童，當(dāng)處于1MAC麻醉狀態(tài)下，氟烷和異氟醚可不同程度地抑制心血管系統(tǒng)，并干擾腎上腺素引起的心率加速反應(yīng)。故當(dāng)病人處于吸入全麻狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)重新修訂其陽性指標(biāo)。在1MAC吸入麻醉狀態(tài)下，通過注入含腎上腺素的試驗(yàn)劑量來檢驗(yàn)是否誤入血管的陽性指標(biāo)應(yīng)為HR

8、增快8次/分或SBP升高13mmHg。單獨(dú)行腰麻或硬膜外麻醉并不影響腎上腺素引起的心率加速反應(yīng)，但能減弱其引起的SBP的升高。高位硬膜外麻醉（胸5以上）復(fù)合吸入全麻也同時(shí)減弱HR和SBP對(duì)腎上腺素試驗(yàn)劑量的反應(yīng)。 第十三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 隨著年齡的增長，心臟-受體激動(dòng)產(chǎn)生的正性變時(shí)作用逐漸減弱。使70歲老人心率增快25次/分所用異丙腎上腺素的量是使20歲成人產(chǎn)生同樣效果所需量的5倍。這對(duì)于腎上腺素也是一樣的。Moore和Batra早先的報(bào)道并未包括60歲以上的病人。故存在的問題是，含腎上腺素的局麻藥對(duì)于老年人是否可以引起陽性反應(yīng)。第十四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于20

9、22年6月 Shoenwald等 所做的一組平均年齡為67歲、行血管手術(shù)的病人的臨床實(shí)驗(yàn)表明，腎上腺素試驗(yàn)的敏感度降低，故陽性標(biāo)準(zhǔn)被降為HR升高9bpm。Guinard等的研究也表明，當(dāng)靜脈注射10g腎上腺素，隨著年齡的增高，其心率升高反應(yīng)逐漸減弱。在對(duì)33名病人的研究中，有1例假陰性出現(xiàn)，該例病人年齡超過60歲。這些數(shù)據(jù)均表明，腎上腺素試驗(yàn)劑量應(yīng)用于老年人時(shí)其特異性和敏感度均有所降低。第十五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 早在1975年就有報(bào)道，靜注腎上腺素后會(huì)引起心電圖的T波低平或倒置。Freid EB也曾報(bào)道在麻醉狀態(tài)下的兒童，靜注腎上腺素后T波振幅降低。這提示T波形態(tài)學(xué)上的

10、變化可作為判斷腎上腺素注入血管的一項(xiàng)指標(biāo)。1999年Tanaka關(guān)于靜注腎上腺素試驗(yàn)劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和T波形態(tài)學(xué)改變的研究也證明了T波振幅改變對(duì)于檢驗(yàn)?zāi)I上腺素注入血管是有效的，其陽性標(biāo)準(zhǔn)為T波下降0.1mv或降低原來的25%。且其在1MAC的吸入麻醉狀態(tài)下同樣適用（病人平均年齡為47歲）。隨后的研究均表明T波振幅的改變是一敏感度高且特異性強(qiáng)的指標(biāo)。且其對(duì)老年人依然適用。 第十六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.1.2 腎上腺素的局限性 含腎上腺素的試驗(yàn)劑量也有潛在危害。靜注腎上腺素后引起的心率增快和血壓升高可增加心肌氧耗，這對(duì)于有心血管疾病的病人極為不利，可致心肌缺血或心律失常。

11、第十七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 至于含腎上腺素的試驗(yàn)劑量是否適用于產(chǎn)婦，尚存許多爭論。產(chǎn)科病人不僅存在許多影響腎上腺素反應(yīng)的因素，同時(shí)還要考慮到腎上腺素誤入血管后對(duì)先兆子癇和妊高癥病人的影響。孕婦對(duì)血管活性藥物的敏感性降低，與非孕婦相比，臨產(chǎn)婦應(yīng)用5倍量的異丙腎上腺素后才出現(xiàn)HR增快25次/分。靜注15g腎上腺素后臨產(chǎn)婦的心率平均只增快10次/分，且短暫的心動(dòng)過速后緊接著會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，甚至某些孕婦只出現(xiàn)心動(dòng)過緩。 第十八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 另一方面，先兆子癇的產(chǎn)婦，因其血管本身處于收縮狀態(tài)，故對(duì)異丙腎上腺素或血管加壓藥的作用較普通孕婦更為敏感。靜脈注射腎上腺素會(huì)引起先兆子癇或血壓較高的產(chǎn)婦血壓顯著升高，甚至硬膜外腔注入腎上腺素也可出現(xiàn)高血壓危象。 第十九張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 產(chǎn)科病人應(yīng)用腎上腺素還存在一些其他問題，即在分娩過程中本身就存在的心率變化。如每次宮縮時(shí)產(chǎn)婦都會(huì)出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過速，臨床上較難辨別其原因是腎上腺素作用還是宮縮疼痛所致。在硬膜外麻醉平面建立過程中（藥物未進(jìn)入血管），25%的產(chǎn)婦都會(huì)出現(xiàn)心率增快20次/分以上。有