胸痹心痛中醫(yī)診療方案及臨床路徑

1、胸痹心痛（冠心病-心絞痛）中醫(yī)診療方案及臨床路徑中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或 胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側(cè)。常伴 有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激 動(dòng)而誘發(fā);.主要病機(jī)為心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、 陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。 病位在心，與肝、脾、腎二臟關(guān)系密切。本病相當(dāng)西醫(yī)的冠心病心絞痛。西醫(yī)病名：心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合

2、征，是冠 狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ?jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔 直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需 要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。中西醫(yī)診斷（一）中醫(yī)診斷診斷依據(jù)及要點(diǎn)左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，脹痛，刺痛，絞痛，灼痛.疼痛?？筛Z及 肩背，前臂，咽喉，胃脘部等，甚者可沿手少陰,手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，并兼心悸；突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作.持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘,經(jīng)休息或服藥后可迅 速緩解多見(jiàn)于中年以上,常因情志波動(dòng)，氣候變化，多飲暴食，勞累過(guò)度等而誘

3、發(fā).亦有無(wú)明顯誘因 或安靜時(shí)發(fā)病者心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，有缺血改變或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性,有助于診斷.鑒別診斷真心痛真心痛是心痛重癥，由于心脈閉塞，猝然大痛，以膻中或左胸部劇烈疼痛為主要 表現(xiàn)的一種病證，伴四肢不溫，舌青氣冷，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕，經(jīng)服芳香溫通 藥物不能緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等。厥心痛（心絞痛）是由于心脈攣急則疼痛程度較輕， 疼痛時(shí)間較短，芳香溫通藥物可以緩解。胃痛 胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較 長(zhǎng)，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，多伴有泛酸唆氣、惡心嘔吐、納呆等癥狀。胸痹心痛之不典型者 亦表現(xiàn)為胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短氣乏

4、力等癥狀，休息或服用藥物后可緩解。（二）西醫(yī)診斷診斷依據(jù)：根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007 年）相關(guān)指南。臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘）， 休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低N0.1mV或T波改變，胸痛緩解后ST-T恢復(fù)。心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。臨床癥狀穩(wěn)定在至少1個(gè)月以上相關(guān)檢查血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、血脂、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、BNP、心 肌標(biāo)志物、乙肝兩對(duì)半、凝血四項(xiàng)等。X線胸片超聲心動(dòng)圖 評(píng)價(jià)心肌灌注

5、及缺血范圍、存活心肌。必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷急性心肌梗死：與心絞痛比較，二者均可有胸痛，性質(zhì)相似，但前者胸痛更劇烈，持續(xù)時(shí) 間更長(zhǎng)，不易緩解，一般缺血性胸痛持續(xù)超過(guò)20分鐘，高度懷疑心肌梗死；前者合并心律 失常、心衰、休克較前者常見(jiàn)；此外心絞痛心電圖僅表現(xiàn)短暫ST段及T波變化，后者除了 典型心電圖動(dòng)態(tài)演變，同時(shí)伴心肌標(biāo)志物升高。急性肺動(dòng)脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺 手術(shù)或長(zhǎng)期臥床史。右心室前負(fù)荷急劇增加，P2亢進(jìn)，頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性 P波、電軸右偏、呈S1QIIITIII型，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，m導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波(0. 03

6、s)及T 波倒置；X線胸片顯示肺梗塞陰影；進(jìn)一步心臟彩超及肺部CT可幫助明確診斷。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：前胸出現(xiàn)劇烈撕裂樣銳痛，迅速達(dá)峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。 在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始部可聽(tīng)到雜音，兩上肢血壓、脈搏不對(duì)稱(chēng)。胸部X線示縱隔增 寬，血管壁增厚。超聲心動(dòng)圖和增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈雙重管腔圖像。心電圖一般無(wú)典型的動(dòng) 態(tài)演變過(guò)程，部分患者可有輕度標(biāo)志物升高，但無(wú)典型酶學(xué)變化曲線。中西醫(yī)結(jié)合治療方案辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥心痛發(fā)作期治療寒凝血瘀證主癥：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛 徹心。多因氣候與驟冷或驟遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀。舌脈：舌黯淡，

7、苔薄白，脈沉緊或促。治法：辛溫散寒宣通心陽(yáng)方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯桂枝10g細(xì)辛15g栝樓10g薤白15g赤芍6g甘草15g枳實(shí)10g厚樸10g大棗10g共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：重證可加熟川烏(另先煎1小時(shí))，附子(另先煎1小時(shí))、干姜、蜀椒等；痛劇四肢不溫者可舌下含服麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅。氣滯血瘀證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼 有胸脘脹悶，矢氣則舒。舌脈：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄膩，脈細(xì)澀或細(xì)弦治法：辛散溫通，行氣活血方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減柴胡10g枳殼10g香附10g陳皮10g川芎10g赤芍10g北芪20

8、g當(dāng)歸10g桃仁10桂枝10共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：胸悶心痛明顯者：合用失笑散，以增強(qiáng)活血化瘀，散結(jié)止痛；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以增強(qiáng) 疏肝清熱之力；.氣滯重者可加木香、延胡索、砂仁、厚樸等芳香氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗傷正氣心痛緩解期：氣虛血瘀證：主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則愈甚，伴有倦怠乏 力，頭暈，聲息低微，面色恍白，易汗出。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或者結(jié)代。治法：益氣活血化瘀方藥：保元湯合桃紅四物湯加減黨參20g北芪20g桃仁10g紅花10g川芎10g赤芍10g

9、當(dāng)歸10g生地10g桂枝10g 甘草5g共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：氣虛明顯者，可合用補(bǔ)中益氣湯加減；血瘀偏重者，可合用血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛、心血瘀阻證：主癥：心胸隱痛或刺痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇?則甚，或間有手足心熱，或伴五心煩熱，口干盜汗，顏面潮紅。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀方藥：生脈散加減黃芪30g黨參20g麥冬10g五味子10g赤芍10g紅花5g川芎5g桂枝10g炙甘草10g共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：心悸氣短明顯者：合用炙甘草湯加減；痰阻血瘀證主癥：胸前區(qū)悶重而心痛輕微，肥胖體重，痰多氣短，遇陰雨天氣易發(fā)

10、作或加重伴有倦 怠乏力，納呆便溏，口粘膩，惡心，咯吐痰涎舌脈：舌苔白膩或者白滑，脈滑治法：通陽(yáng)泄?jié)幔钛龇剿帲鸿闃寝装胂臏咸壹t四物湯栝樓15g薤白10g法夏10g桃仁10g竹茹10g黨參15g川芎10g茯苓15g炙甘草5g 石菖蒲15g陳皮10g共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以祛痰化熱而理氣活血；(4)心腎陽(yáng)虛證：主癥：以胸痛心悸、形寒肢冷為主癥，可兼有神倦懶言、自汗乏力、小便清長(zhǎng)、心 悸怔仲等舌脈：舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或微治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)方藥：參附湯合右歸飲附子（先煎1小時(shí)）10g 黨參15g 肉桂10g 補(bǔ)骨脂10g熟地15

11、g山萸肉15g 仙靈脾10g炙甘草5g共2劑，日一劑，水煎服藥物加減：兼腎陽(yáng)虛明顯者，可用金匱腎氣丸（二）口服中成藥（1）復(fù)方血栓通膠囊具有活血化瘀益氣養(yǎng)陰作用，適用于血瘀兼氣陰兩虛的胸痹；用法：3粒tid。（2）復(fù)方丹參滴丸具有活血化瘀、理氣止痛功效，適用于血瘀、氣滯的胸痛者；用法：10丸tid（3）麝香保心丸具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心功效，適合用于氣滯血瘀所致胸痹用法：2丸tid。（4）通心絡(luò)膠囊具有益氣活血通絡(luò)止痛，適用于氣虛血瘀的胸痹心痛者用法：2-4粒tid（5）腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡(luò)功效，適用于氣虛血瘀的胸痹心痛者用法：2-4粒tid。（6）生脈片：益氣養(yǎng)陰，適用于氣陰兩虛的

12、胸痹心痛患者。用法：8片tid（7）銀杏葉分散片 活血化瘀、通脈舒絡(luò)，用于治療瘀血阻絡(luò)引起的胸痹、心痛。用法：2-4粒tid。（三）靜脈中成藥（1）燈盞花注射液；紅花注射液；丹參注射液；銀杏注射液；葛根素注射液；血塞通注射 液；川芎嗪注射液；適用于血瘀者（2）生脈注射液；參麥注射液用于氣陰兩虛者（3）參附注射液適合用于陽(yáng)虛胸痹心痛患者（三）本科室中醫(yī)特色傳統(tǒng)療法（1）針?biāo)幗Y(jié)合特色療法針刺手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，配合口服中藥對(duì)冠心病心肌缺血患者 進(jìn)行治療，主要適應(yīng)于冠心病心肌缺血。與針灸康復(fù)科合作進(jìn)行臨床觀察，部分患者有效。（2）壓耳穴可選心、皮質(zhì)下、交感區(qū)等穴埋王不留行籽，

13、自行按壓刺激，亦可達(dá)到緩解疼痛的目的。（3）推拿以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、心前區(qū)阿是穴，每次10分鐘。（四）西醫(yī)治療發(fā)作時(shí)的治療休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，停止活動(dòng)后癥狀可以減輕。藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，12分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。長(zhǎng)期 反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而效力減低。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力；硝酸異山梨酯：舌下 含化，25min見(jiàn)效，作用維持23h亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安甑內(nèi)， 每安甑0.2ml，用時(shí)以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內(nèi)開(kāi) 始，數(shù)分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，起降低血壓的作用更明顯，宜慎用

14、。緩解期治療（1）一般治療：解除患者思想負(fù)擔(dān)；控制冠心病危險(xiǎn)因素；避免各種誘發(fā)因素，生 活要有規(guī)律；保證適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，無(wú)需臥床休息。（2）藥物治療阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)氯毗格雷：主要用于阿司匹林有禁忌證的患者。降脂治療：冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2. 60mmol/L,。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙?LDLC藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30%40%.&受體阻滯劑：通過(guò)減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動(dòng)耐 量增加。劑量必須個(gè)體化、從小劑量開(kāi)始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明 顯擴(kuò)大、心功能差者獲益更大

15、，但主要觀察心功能狀況。ACEI/ARB :在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高 ?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較 小.硝酸酯類(lèi)：可使用作用時(shí)間較長(zhǎng)的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長(zhǎng)效硝酸甘油制劑 或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持812小時(shí)。鈣拮抗劑：降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾 硫 .、維拉（真心痛）急性ST段抬高心肌梗死壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯 劑的療效最好。）代謝性藥物：曲美他嗪可與B受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60 mg / d，

16、 分3次口服。冠心病二級(jí)預(yù)防:ABCDE方案。健康指導(dǎo)：調(diào)情志保持良好的心態(tài)，避免過(guò)于激動(dòng)或喜怒憂思無(wú)度；節(jié)飲食 飲食宜清淡、低鹽，食勿過(guò)急過(guò)飽，不宜過(guò)食肥甘，飲食要多樣化，粗細(xì)糧搭配， 多吃水果及富含纖維食物。改變不良生活習(xí)慣生活起居有規(guī)律，戒煙限酒，緩解期要堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng) 中有靜，保證充足的睡眠；肥胖者應(yīng)注意控制食量，減肥。注意勞逸適度，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、八段錦、散步、伸展運(yùn)動(dòng)、慢跑等有氧 運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)心肺功能，使氣血調(diào)暢，有利康復(fù)。但忌過(guò)勞，體力活動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者身 體情況、年齡、心臟功能狀態(tài)來(lái)確定，以不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感覺(jué)為原則。保持大便通暢，避免

17、用力引起胸痛發(fā)作。生活起居要有規(guī)律，注意適寒溫，特別是素體陽(yáng) 虛，心肺氣虛者，外邪易乘虛而人，應(yīng)隨四時(shí)氣候變化增減衣被。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，定時(shí)復(fù)診，隨身攜帶急救藥如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等， 以便發(fā)作時(shí)服用。中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)胸痹心痛是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，亦是威脅人類(lèi)生命的危證之一。若失治誤治， 或雖經(jīng)治療病情未能控制，隨時(shí)有危及生命的可能。心為五臟六腑之大主，胸痹心痛在治療 過(guò)程中需要分析與其它臟腑的關(guān)系，胸痹心痛病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑。但是，我 們治療胸痹病人中醫(yī)特色尚還不夠，急性期的中醫(yī)治療是難點(diǎn)，擔(dān)心中醫(yī)治療的療效，信心 不足，還有賴(lài)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療方案為主。中醫(yī)特

18、色還未充分發(fā)揮出來(lái)，有待進(jìn)一步優(yōu)化方 案。我科目前的重點(diǎn)是從中醫(yī)整體觀及辨證論治出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)在治療該病的中醫(yī)特色并結(jié) 合中醫(yī)傳統(tǒng)療法耳穴-壓豆，針灸及推拿等。應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn) 動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心肌酶學(xué)的檢查等多項(xiàng)檢查，盡快，盡早的做出正確的診療方案。在基層醫(yī)院，我科在診療胸痹心絞痛方面中西結(jié)合藥物治療仍然存在一定的困難，主要 問(wèn)題如下：1、心臟介入手段目前未能準(zhǔn)入于臨床，急性心肌梗死（真心痛）冠脈再通的治療有所 欠缺。2、臨床診療方案中積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，在積極抗血小板聚集、降脂同時(shí)，控制 血壓、血糖等危險(xiǎn)因素，加用中醫(yī)藥通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊積極預(yù)防治療冠脈再梗塞

19、。此 外，在診療方案中應(yīng)在患者出院后強(qiáng)化隨訪及宣傳教育，如“健康大講堂”讓患者重視病情， 積極預(yù)防。但再發(fā)住院率、死亡率仍未能達(dá)到最佳水平。目前對(duì)于冠心病心絞痛評(píng)價(jià)主要限于癥狀、癥候積分等方面評(píng)價(jià)，對(duì)于中西醫(yī)長(zhǎng)期效果 評(píng)價(jià)欠缺。引用冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表和西雅圖心絞痛量表作為冠心病的 中西醫(yī)結(jié)合治療的療效評(píng)價(jià)體系，為胸痹心痛的中醫(yī)療效提供更為客觀依據(jù)。療效評(píng)價(jià)疾病療效評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)價(jià)用藥后心絞痛緩解時(shí)間，并配合心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛疼痛程度、心電 圖改善情況等觀察。速效藥物的療效評(píng)價(jià)可采用2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以冠心病穩(wěn)定性勞力性心絞痛癥狀改善為目標(biāo)適應(yīng)癥的臨

20、床試驗(yàn)一般應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng) 負(fù)荷試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)耐受量及抗心肌缺血效果、心絞痛分級(jí)的變化、硝酸酯類(lèi)藥物使用量等。中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：中醫(yī)證候研究的復(fù)雜性以及量表學(xué)的基本要求，建議選擇經(jīng)過(guò)信度、 效度驗(yàn)證的中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少270%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%，70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少30%，0。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少0按照2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定冠心病療效判定標(biāo)準(zhǔn)及 癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)它是一個(gè)全面反映藥物作用的綜合指標(biāo)，西雅圖心絞痛調(diào)查量表(

21、Seattle AnginaQuestionnaire ,SAQ)是國(guó)內(nèi)使用較多的冠心病心絞痛特異性功能狀態(tài)及生活質(zhì)量自測(cè)量表， 其內(nèi)容主要包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度和疾 病主觀感受等5方面，能從一定程度反應(yīng)受試者生活質(zhì)量狀況。胸痹心痛(冠心病-心絞痛)中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為冠心病心絞痛，心功能分級(jí)NYHA 1級(jí)或2級(jí)的患者。 一、胸痹心痛(冠心病心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹心痛(ICD編碼：BNX020)。西醫(yī)診斷：第一診斷為冠心病心 絞痛(ICD-10 編碼：I20.902)。診斷依據(jù)疾病診斷

22、(1 )中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南 (ZYYXH/T63-2008)與中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年)。 (2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布慢性穩(wěn)定性心絞痛診 斷與治療指南進(jìn)行診斷。證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(ZYYXH/T63-2008)。(胸痹心痛； 冠心病心絞痛)臨床常見(jiàn)證候：心血瘀阻型痰濁閉阻證陰寒凝滯證氣陰兩虛證心 腎陽(yáng)虛證。治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T63-2008）診斷明確，第一診斷為胸痹心痛（冠心病-心絞痛）?；颊哌m合并同意中

23、醫(yī)治治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合胸痹心痛（TCD編碼：BNX020 ）和冠心病心絞痛（ICD-10編碼： I20.902）的患者。病情分級(jí):NYHA分級(jí)1、2級(jí)。患者同時(shí)具有其它疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。心臟超聲提示心臟收縮功能不全（EF值50%）的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者不進(jìn)入本路 徑。中重度肝腎功能不全（Ccr3倍上限或經(jīng)有明確肝病，肝功持續(xù)異常者）； 中重度COPD者不納入路徑（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意 證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目必需

24、的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型；尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、尿酸、糖化血紅蛋白、血脂、血糖（3）心電圖（4）胸部X線片（5）腹部B超、心臟超聲可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如BNP、感染三項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、運(yùn)動(dòng)平板心 電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動(dòng)脈CTA、冠脈造影等。（八）治療方法：具體見(jiàn)胸痹心痛中醫(yī)診療方案1 .辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。按壓耳穴療法護(hù)理：起居、飲食、情志方面護(hù)理措施。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .病情穩(wěn)定，胸悶痛等主要癥狀明顯改善或消失。心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)缺血表現(xiàn)。（十）有無(wú)變異及原因分析病情加

25、重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用 增加。治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，NYHA分級(jí)N3級(jí)者，退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10： I20.806）；中醫(yī)診斷胸痹心痛 患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月日出院日期：年月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W9天時(shí) 間住院第1天住院第2天 （術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作口采集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)證候診斷口詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查口描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)中醫(yī)診療方案）完成首次病

26、程記錄和病歷書(shū)寫(xiě)口中醫(yī)辨證：。心血瘀阻。痰濁痹阻。陰寒凝 滯。氣陰兩虛。心腎陽(yáng)虛型口再次采集中醫(yī)四診信息口再次評(píng)價(jià)中醫(yī)證候判斷口完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案口中醫(yī)辨證：。心血瘀阻。痰濁痹阻。陰寒凝滯。氣陰兩虛。心腎陽(yáng)虛型重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類(lèi)藥物阿司匹林/氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB調(diào)節(jié)心肌代謝口辨證運(yùn)用口服中成藥（參考診療方案）口辨證運(yùn)用靜脈中成藥（參考診療方案）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)口血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血指標(biāo)、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、血脂、尿酸、感染性疾病篩 查；心電圖、胸片必要時(shí)檢查：BNP、D-二聚體、血?dú)夥治鲋兴庒t(yī)囑：辨證服中藥湯劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類(lèi)藥物阿司匹林/氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB口調(diào)節(jié)心肌代謝口辨證運(yùn)用口服中成藥（參考診療方案）