人感染H7N9禽流感診療方案綜合解讀與防控培訓

1、人感染H7N9禽流感診療方案綜合解讀與防控培訓內(nèi)容2014年人感染H7N9禽流感診療方案防治介紹加強分診預檢規(guī)范發(fā)熱患者就診流程不明原因肺炎診療流程人感染H7N9禽流感診療方案（2014年1月26日）衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年3月以來，我國確診人感染H7N9禽流感已經(jīng)超過200例，2014年以來新增確診病例約80例，福建省新增8例。（截止）2022/8/11人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰

2、竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。 一、病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。2022/8/11禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，H10N8，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配

3、病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。2022/8/11PB2PB1HANPNAMPNSPA禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。2022/8/11二、流行病學 （一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證

4、據(jù)。2022/8/11（二）傳播途徑?？山?jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。 （三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員，特別是老年人。2022/8/11發(fā)病機制和原理：H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后

5、，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。 三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。2013版為7天以內(nèi)。2022/8/11三、臨床表現(xiàn)（一） 一般表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在3-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。2022/8/1

6、1三、臨床表現(xiàn)（二）實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。2022/8/11三、臨床表現(xiàn)（二）實驗室檢查。 3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。2022/8/11三、臨床表現(xiàn)（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅

7、可作為初篩實驗。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用realtime PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。2022/8/11三、臨床表現(xiàn)（三）胸部影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。2022/8/11三、臨床表現(xiàn)（四）預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。2022/8/11四、診斷與鑒別診

8、斷（一）診斷 根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷2022/8/11四、診斷與鑒別診斷（一）診斷發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2022/8/11四、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標準。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。2022/8/11四

9、、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標準（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 2022/8/11重癥病例：符合以下條件之一即可診斷線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥病例的危險因素：1.年齡60歲；2.合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、

10、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。2022/8/11五、治療（一）隔離治療 對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。2022/8/11（二）對癥治療可吸氧

11、，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。 五、治療（三）抗病毒治療，盡早使用抗病毒藥物。 1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應使用。 2022/8/11五、治療重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒

12、藥物：2022/8/11五、治療A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。2022/8/11五、治療2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；

13、體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。2022/8/11五、治療（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。2022/8/11五、治療（三）抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。2.離子通道M2阻滯劑：目前

14、實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。3. 對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。2022/8/11五、治療（四）中醫(yī)藥治療。1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

15、中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2022/8/11五、治療2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。2022/8/11加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮

16、牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。2022/8/11（五）加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。（六）重癥病例的治療。參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。 2022/8/111.呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼

17、吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。2022/8/11無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。2022/8/11（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2022/8/112.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇，及時合理使

18、用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。2022/8/11六、其它嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）的相關規(guī)定。2022/8/11七、轉(zhuǎn)普通病房或出院標準（一）因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。2022/8/11分診預檢是排查病例的重要措施發(fā)熱患者預檢分診體溫37度以上進入發(fā)熱門診發(fā)熱診療流程2022/8/11發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學接觸史 與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗治療奧司他韋（75mg qid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档筒幻髟蚍窝?/p>