肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療

1、關(guān)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高10倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤發(fā)生播散，累及腦組織，形成轉(zhuǎn)移第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述2040%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤316%、腎癌7%、結(jié)腸癌211%等多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率 1.診斷技術(shù)提高 2.系統(tǒng)化療后生存率提高第三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述肺癌發(fā)病率肺癌腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。第四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 肺癌腦轉(zhuǎn)移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)

2、灶發(fā)現(xiàn)之前 -肺癌原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)-發(fā)現(xiàn)之后近來報道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位數(shù)為17個月 第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 大細(xì)胞未分化癌鱗癌肺小細(xì)胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。 第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概況腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個月；單純化療為2.5-3個月,全腦照射4-6月腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移途徑和部位最常見途徑-動脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)灰白質(zhì)

3、交界以下區(qū)域血管管徑變細(xì)，狹窄的血管內(nèi)血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移途徑和部位腦轉(zhuǎn)移可單發(fā)也可多發(fā)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移：單個病灶、其他部位無轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移則以多發(fā)常見CT：單發(fā)多見約53%，多發(fā)47%MRI：單發(fā)腦轉(zhuǎn)移僅占2533%而多發(fā)為6675%，建議增強(qiáng)掃描第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)2/3有神經(jīng)癥狀先于肺癌出現(xiàn)同時出現(xiàn)肺癌后出現(xiàn)原發(fā)瘤患者有新的神經(jīng)癥狀，高度懷疑第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月臨床表現(xiàn)無特異性漸進(jìn)或急性發(fā)病四大癥狀：頭疼（50%）、局灶性肌無力（20%-40%）、認(rèn)知障礙（1/3）、癲癇（10%首發(fā)，40%）其次：步態(tài)、言語、視力障礙等第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷腫瘤病史及單發(fā)或多發(fā)腦部病灶手段-強(qiáng)化MRI。優(yōu)于強(qiáng)化CT及平掃M(jìn)RI,增強(qiáng)MRI平掃M(jìn)RI,CT 20%強(qiáng)化MRI后仍有疑問-活檢是唯一可靠手段第十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI :T1像顯示低于正常腦組織信號 T2加權(quán)像顯示水腫，表現(xiàn)高信號小于5mm病變，位于顳葉或在皮質(zhì)和皮層下區(qū)域或與較大病

5、灶相鄰第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷鑒別診斷原發(fā)腦腫瘤（良或惡性）腦膿腫腦梗塞或腦出血增強(qiáng)MRI鑒別第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T1WT2Wedematumor第十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月FLAIRC+ T1W第十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月MM?T1WC+ T1W第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 手術(shù)治療 立體定向放療全腦放射治療化學(xué)治療同步放化療的應(yīng)用 第十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療 考慮病人PS、病理分類、轉(zhuǎn)移瘤的位置與數(shù)量最適當(dāng)?shù)闹委熓侄稳杂袪幾h 單純?nèi)X照射和手

6、術(shù)加全腦照射比較第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療原發(fā)瘤-影響術(shù)后生存的重要因素70%-全身惡化而非中樞系統(tǒng)術(shù)前檢查-CT，ECT，Marker。第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:原發(fā)灶已得到控制，顱內(nèi)為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，全身狀態(tài)尚好及年輕患者（KPS70）。預(yù)計生存4個月。第二十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療選擇：腫瘤位于手術(shù)可切除的部位 單個轉(zhuǎn)移瘤不宜手術(shù)：腦深部及重要功能區(qū) 如丘腦、基底節(jié)、腦干等第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療療效較明確.療效:生存期10-14月第二十三張，PPT共七十九頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后分級標(biāo)準(zhǔn)（recursive partitioning analysis RPA） RPA I級： 65歲，KPS70，原發(fā)灶控制，無顱外M ; RPA II級：原發(fā)灶控制不理想，有顱外M 或KPS70等不符I，III條件RPA III級： KPS 70 第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療合并WBRT殺滅手術(shù)部位殘存癌細(xì)胞其它微小轉(zhuǎn)移灶延長生命第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月作者 病歷數(shù) 單純放療(周數(shù)) 手術(shù)合并放療(周數(shù))Patchell et al 48 15 40 Vecht et al 65 26 4

8、3 Mintz et al 84 27 24表一 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的單純放療與放療+手術(shù)的隨機(jī)研究（中位生存期）第二十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表二單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的單純放療與放療+手術(shù)的非隨機(jī)研究（中位生存期） 作者 病例數(shù) 單純放療(周數(shù)) 手術(shù)+放療(周數(shù)) Famell et al 81 36 45 Sause et al 80 29 67 Smalley et al 121（完全切除） 36 68 Smalley et al 28(不完全切除) 13 57第二十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶的單純?nèi)X照射和手術(shù)加全腦照射的隨機(jī)分組研究，對生存率

9、、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制率、腫瘤進(jìn)展的類型及生存質(zhì)量的比較，結(jié)果顯示后者明顯優(yōu)于前者。 第二十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療一組回顧性研究結(jié)果:術(shù)后觀察組與術(shù)后放療組比較:兩者的復(fù)發(fā)率分別為:85%與21%.中位生存期分別為11.5與21月. JCO 19:2074-2083,2001第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月authervarialWBRTWBRT + SurgP-valuePatchell, etaln2325MS, wk15400.01Length of functional independence, wk8380.005CNS death r

10、ate, %50290.26Local recurrence at initial site, %5220 5mm。B 急性出血，邊界不清。C 病變嚴(yán)重水腫，伴顱高壓。D 有囊性變E 原發(fā)未控的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療總療效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):劑量17.5Gy, 局控率85%Shiau等:劑量18Gy,1年局控77-90%第三十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療尸檢多發(fā)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高單一病灶,應(yīng)視為有多發(fā)微小灶放射外科+全腦照射:局控率 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶潛在復(fù)發(fā) 合并WBRT的理由 第三十九

11、張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療立體定向放療和全腦照射的聯(lián)合應(yīng)用仍在進(jìn)一步研究中Kondziolka等及Pirzkall等認(rèn)為SRS的劑量應(yīng)達(dá)15或16Gy后，聯(lián)合全腦放射,1ys60-80%第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療70例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，WBRT，SRS ，WBRT+SRS ，3組結(jié)果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期長。 WBRT+SRS比WBRTnew m 時間間隔延長 INT J Cancer，2000，90（1）第四十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月authorLocal control %Median

12、 survival%receiving WBRTPatients/metastasses, nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgSchoggl958312910010067/6766/66bindal61927.516.4716631/NR62/NRONeil1004256%(1 y)62%(1 y)968223/2374/74Patchell,1990801010025/25Patchell,1998901249/49NoordijkNR1010032/32Tabl. Comparison of survival and local control using Surg

13、 versus SRS in select trials(1)第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月authorLocal control %Median survival%receiving WBRTPatients/metastasses, nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgMintzNR610041/41Joseph94783120/180Kondziolka921110013/NRAlexander899.4100248/421Flickinger851156116/116Andrews82(1y)6.510075/NRTabl. Compariso

14、n of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月varialWBRTWBRT+SRSP valueMS,mo6.55.70.13MS single metastasis, mo 4.96.50.04MS RPA class I,mo9.611. 60.0001MS squamous or NSCLC history,mo3.95.90.01Stable KPS at 6 mo, % 27430.03rate of neurologic death,

15、%3128NSLocal control of treated lesions at 1 y,%71820.01Grade 3 acute toxicity,%02NSGrade 4 acute toxicity,%01NSGrade 3 late toxicity,%23NSGrade 4 late toxicity,%13NSTable. Results of the RTOG 95-08 randomized trial of WBRT or without SRS in patient with 1 to 3 brain metastases第四十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022

16、年6月authornMedian survival ,moLocal control,%WBRTyesNoyesNoyesNoChidel,200058786.410.5+8052(2y) +Sneed,20023012688.68.2NRNRSneed,1999436211.111.37971(1y)Pirzkall78158 5.5 92Chitapanarux041NA10NA76NA:not applicable; NR:not reported; +:p0.05Table. SRS with or without WBRT第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月author

17、Intracranial control %Elsewhere brain recurrence %Required salvage therapy %Required WBRT for salvage %WBRTyesNoyesNoyesNonoChidel,200060(2y)34 + (2y)2652+NRNRNRSneed,2002NRNRNRNR73724Sneed,19996342+2850+1940+26PirzkallNRNRNRNRNRNRNRChitapanaruxNA33(1y)NANRNA5129Table. SRS with or without WBRTNA:not

18、 applicable; NR:not reported; +:p0.05第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療存在問題:顱外轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶控制治療野外新灶出現(xiàn)治療費用高第四十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月立體定向治療結(jié)論SRS is a useful tool in treatment of BMFor a single BM,RTOG95-08 trial demonstrates an improvement in median survival with SRS+WBRT.SRS+WBRT improvement in KPS,local cont

19、rol and decreased use of stroids in select pts 13 BM.The appropriate SRS dose following WBRT is 20Gy2cm,18Gy 23cm,and15Gy in tumors more than 3cm in size.第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全腦照射是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段目的:緩解神經(jīng)癥狀和體征,延長生存期有效率:70-90%第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全腦照射RTOG的隨機(jī)研究: 40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比較:治療

20、結(jié)果,療效維持時間, 及病情進(jìn)展時間相仿第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全腦照射方法全腦照射：擺位、面罩固定、射野、側(cè)臥垂照與水平照射差異整體擋鉛第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全腦照射建議不增加腦損傷前提，提高劑量 40GY，1516次單發(fā)灶或病變集中，局部加量，提高局部控制率第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete response2(5)2(5)Partial response11(27)11(27)Stable disease12(29)17(41)Progre

21、ssive disease6(15)5(12)Not evaluate10(24)6(15)Table. Radiologic response of brain metastase at 30 day第五十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete response0(0)1(2)Partial response2(5)6(15)Stable disease4(10)10(24)Progressive disease9(22)3(7)Not evaluate26(63)21(51)Table. Radiolo

22、gic response of brain metastase at 90 day第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全腦照射全腦照射+手術(shù)全腦照射+r（x）刀全腦照射+外照射補(bǔ)量或SRS補(bǔ)量第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月authervariableWBRTWBRT and surgeryP valuePatchell et aln2325MS, wk15400.01Length of functional independence, wk8380.005CNS death rate,%50290.26Local recurrence at initial s

23、ite,%52200.02Vecht, et aln3132MS, wk26430.04Length of functional independence, wk15330.06CNS death rate,%3335Local recurrence at initial site,%NRNRTable. WBRT with or without surgery: randomized trials第五十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月authervariableWBRTWBRT and surgeryP valueMintz et aln4341MS, wk27240.24Len

24、gth of functional independence, wk980.98CNS death rate,%63460.30Local recurrence at initial site,%NRNR血漿藥物濃度40%,少數(shù)學(xué)者將其應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療。研究較少,病例少第六十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥化療Postmus 的II期臨床研究表明，單藥Vm26治療后，顱內(nèi)病灶的有效率為33%Schutte分析了22例腦轉(zhuǎn)移病例，單藥Topotecan平均 化療周期數(shù)4周期，顱內(nèi)病灶有效率為50%。第六十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療多藥化療有效率:N

25、SCLC 16-50% SCLC 30-85%,常用方案:Vm26+DDP,IFO+DDPCTX+DDP+阿霉素第六十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療近來MVP（MMC+DDP+長春花減酰胺）方案有效率30%60%。Paclitaxel+DDP 27%44%健擇+DDP 28%54%第六十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療PDD+VP16 BM from NSCLE（43Pts）P 100mg/ m2 （d1），E 100mg/ m2 （d1，3，5）CR3（7%）PR10，NS15 ，PD7， CR+PR（30%）MS 7months and 1year s 25%（Cancer，Vol 85，april 1，1999）第六十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療聯(lián)合化療的有效率較單藥提高了近20%文獻(xiàn)報道肺癌腦轉(zhuǎn)移聯(lián)合化療的中位生存時間與全腦放射相仿骨髓抑制等并發(fā)癥也相應(yīng)加大，需要很好的支持治療第七十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月同步放化療研究較少有效率56-80% 中位生存WBRT，CTFuruse等33例NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療,VDS+DDP +MMC 聯(lián)合化療2周期,給藥第2天,全腦照射,DT40Gy/20f/4w,有效率76%,中位生存9.4月 第七十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月