壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理最新壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)2壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)3壓瘡的護(hù)理4壓力的預(yù)防壓瘡護(hù)理最新動(dòng)態(tài)定義分期的更新新增概念PART01注：2016年4月8-9日，在芝加哥專家會(huì)議上提出更新名稱、分期和定義

定義是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或長(zhǎng)期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，軟組織對(duì)壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響。壓力性損傷壓瘡壓力性損傷分期的更新護(hù)理教材Ⅰ淤血紅潤(rùn)期Ⅱ炎性浸潤(rùn)期Ⅲ淺度潰瘍期Ⅳ壞死潰瘍期2007年Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期可疑深部組織損傷2016年Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期深部組織損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。2016新增1醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷患者頸部使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，損傷無(wú)法進(jìn)行分期。2016新增2

粘膜壓力性損傷壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)壓瘡易發(fā)原因好發(fā)部位易發(fā)人群評(píng)估方法PART02（一）引起壓瘡的原因內(nèi)在因素:年老體弱截癱喪失知覺(jué)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致皮膚水腫發(fā)熱病人貧血垂直壓力剪切力摩擦力外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、大小便刺激局部皮膚（二）壓瘡的易發(fā)部位及人群一、壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個(gè)部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發(fā)生率為67%。二、壓瘡的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表）項(xiàng)目1分2分3分4分1感覺(jué)完全受限非常受限輕微受限無(wú)受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營(yíng)養(yǎng)豐富4活動(dòng)力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動(dòng)力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問(wèn)題他潛在問(wèn)題無(wú)問(wèn)題注：患者入院8小時(shí)以內(nèi)評(píng)估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危壓瘡的分期與護(hù)理第Ⅰ期(StageⅠ)第Ⅱ期(StageⅡ)第Ⅲ期(StageⅢ)第Ⅳ期(StageⅣ)不可分期壓瘡可疑深部組織損傷壓瘡PART04Ⅰ期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅臨床表現(xiàn)：局部皮膚完好出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。護(hù)理措施：避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤(rùn)、水膠體等改善壓紅、瘀斑。Ⅱ期

部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡臨床表現(xiàn)：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期

壓瘡護(hù)理措施水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---局部加壓水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮組織用無(wú)菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發(fā)白變薄，隨時(shí)更換Ⅲ期

壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷有腐肉或焦痂不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物、余藥和壞死組織用無(wú)菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕75%，立即更換Ⅳ期

全層皮膚和組織缺失---深潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭?？梢?jiàn)腐肉或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。護(hù)理措施：1.清除壞死組織：自溶性、外科、機(jī)械性、生物性及化學(xué)性清創(chuàng)。2.控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行傷口滲液的管理，達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流。

不可分期全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死組織,用無(wú)菌紗布蘸干，取分泌物培養(yǎng)井字劃痕，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護(hù)，預(yù)防薄膜脫落可疑深部組織損傷期——深度未知臨床表現(xiàn)：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。護(hù)理措施：1.解除局部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無(wú)水泡、焦痂形成。2.皮膚完整時(shí)可給予潤(rùn)膚露外涂，如出現(xiàn)水泡可按二期壓瘡處理；如局部形成焦痂無(wú)滲出可用泡沫敷料保護(hù)；有滲出則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。壓瘡的預(yù)防體位的安置和變換支撐面的應(yīng)用加強(qiáng)皮膚防護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持健康教育PART04（一）體位的安置和變換

1-2h定時(shí)翻身側(cè)臥位時(shí)使用30°體位墊或枕頭支撐合理安置壓瘡高?；颊唧w位，協(xié)助患者適時(shí)改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施注意力學(xué)原理不同的體位采取不同的防護(hù)方法病情危重不宜翻身者，應(yīng)每1-2h用軟墊墊于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，減輕受壓部位的壓力或定時(shí)協(xié)助進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)使用支撐，避免出現(xiàn)剪切力當(dāng)床頭抬高超過(guò)30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力，因此臨床上指導(dǎo)患者半臥位最好不超過(guò)30度，或時(shí)間不超過(guò)30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。（二）支撐面的應(yīng)用支撐面是通過(guò)增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置。氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、水墊、輪椅坐墊等等，可保護(hù)骨隆突部位，避免局部長(zhǎng)期受壓（三）加強(qiáng)皮膚的防護(hù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，通過(guò)減少壓力、摩擦力、剪切力，以及皮膚浸漬和過(guò)度干燥現(xiàn)象，進(jìn)而減少皮膚的損害，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（1）保持皮膚清潔，清洗后給予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中