癌癥疼痛診療規(guī)范2018年版

1、癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）一、概述疼痛是人類的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán) 益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。晚期疼痛是癌癥患者最常見和難 以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重地影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥 患者的疼痛發(fā)生率約為 25%,而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá) 60%-80 %,其中1/3的患者為重度疼痛。如果癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）不能得到及時(shí)、有效的控制, 患者往往感到極度不適，可能會(huì)引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、 失眠以及食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日常活動(dòng)、自理能力、社會(huì)交往和整體生活質(zhì)量。因此，在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有 重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有

2、效地 控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)當(dāng)做好患者及其家屬的 宣教。為進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)務(wù)人員對(duì)于癌痛的臨床診斷、治療和研 究行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，積極改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 特制定本規(guī)范。二、癌痛病因、機(jī)制及分類（一）癌痛病因。癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類:.腫瘤相關(guān)性疼痛：因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或 者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射 治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及 社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所

3、致的疼痛。(二)癌痛機(jī)制與分類.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制，主要可以分為兩種類型：傷害感 受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。(1)傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織， 使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織 損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神 經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。 傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。 軀體痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確；而內(nèi)臟 痛常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確。(2)神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛 覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性 疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊

4、樣疼痛、麻木 痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘 發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間，分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有 共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo) 調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制， 如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī) 制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重 構(gòu)等。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長，機(jī)制尚不清楚， 疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可以伴有痛覺過敏和異 常疼痛，常規(guī)止痛治療往往療效不佳。三、癌

5、痛評(píng)估應(yīng)該對(duì)癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提， 應(yīng)當(dāng)遵循“常 規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。（一）常規(guī)評(píng)估原則。 癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問 癌癥患者有無疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛病情，并且及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的 病歷記錄，一般情況下應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄 的內(nèi)容。進(jìn)行疼痛常規(guī)評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)注意鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原 因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、合并感染以及腸 梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評(píng)估原則。 癌痛量化評(píng)估是指采用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主

6、觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近 24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛的量化評(píng)估，通常使用數(shù)字分級(jí)法（NRS）、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）三種方法。. 數(shù)字分級(jí)法（NRS）:使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（見圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者 自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助 患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將 疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）,中度疼痛

7、（4-6）,重度疼痛 （7-10）。.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。.主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）:主要是根據(jù)患者對(duì)疼痛的主 訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受到干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。（三）全面評(píng)估原則。 癌痛全面評(píng)估是

8、指對(duì)癌癥患者的疼痛 及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟 性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、 加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理 精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，并且在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估。癌痛全面評(píng)估，通常使用簡明疼痛評(píng)估量表（BPI） （見附件2）,評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、 日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重 視和鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)止痛治療的需求和顧慮，并且根據(jù)患者病情

9、和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼 痛治療。（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。 癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)性、動(dòng)態(tài)地監(jiān) 測(cè)、評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、 性質(zhì)、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治 療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄用藥 種類、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛治療（一）治療原則。 癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者 的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、持續(xù)、有 效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治 療帶來的心理負(fù)擔(dān)，提高患者

10、生活質(zhì)量。（二）治療方法。 癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治 療和非藥物治療。.病因治療。即針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要 病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對(duì)性的抗癌治 療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療 及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。.藥物治療（1）基本原則。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO癌痛三階梯止 痛治療指南 進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1） 口服給藥?？诜奖悖彩亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；還可以 根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸 和經(jīng)皮給藥等。2）按階梯用藥。 指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不

11、同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物輕度疼痛：可選用非爸體類抗炎藥物（NSAID）。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物,并可聯(lián)合應(yīng)用非爸體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等 ）。重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非爸體類抗炎藥物以 及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等 ）。在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非爸體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物 用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度 和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng) 病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物

12、等。如果 是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙腐酸鹽類藥物，抑制 溶骨活動(dòng)。3）按時(shí)用藥。 指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí) 給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用 日益廣泛，建議以速釋阿片類藥物進(jìn)行劑量滴定，以緩釋阿片藥 物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類 藥物對(duì)癥處理。4）個(gè)體化給藥。 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制 定個(gè)體化用藥方案。由于患者個(gè)體差異明顯，在使用阿片類藥物 時(shí)，并無標(biāo)準(zhǔn)的用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病 理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥的可能。5)注意具體細(xì)

13、節(jié)。 對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切 觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相 互作用，并且及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)， 以提高患者的生活質(zhì)量。(2)藥物選擇與使用方法 應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)， 以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。1)非苗體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚。是癌痛治療的常用藥物。不同非爸體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎 作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、 重度疼痛。非爸體類抗炎藥常見有不良反應(yīng)

14、，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性 等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量和持續(xù)時(shí)間使用相關(guān)。使 用非爸體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，再增加用藥 劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因 此，如果需要長期使用非爸體類抗炎藥或?qū)σ阴０被?，或日?劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為單用阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加非爸體 類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚劑量。2）阿片類藥物。 是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢 性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期使用阿片類 止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，

15、有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途 徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。初始劑量滴定。阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的 個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量 滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，建議按照如下原則 進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始 固定劑量5-15mg, 口服，Q4h或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或 緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表1）,密切觀察疼痛程度、療效及藥物不良反應(yīng)。第1天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴 定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量

16、分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10% -20 %。依法逐日調(diào)整劑量， 直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在 0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)， 疼痛強(qiáng)度4,應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào) 10-25%,并且重新評(píng)價(jià)病 情。對(duì)于未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量；當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對(duì)于已經(jīng)使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者的 療效和疼痛強(qiáng)度，參照表 1的要求進(jìn)行滴定。對(duì)于疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以考慮使用阿片類藥物緩 釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于

17、治療 爆發(fā)性疼痛。阿片類藥物緩釋劑的劑量調(diào)整參考表1。維持用藥。在我國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥 考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間， 應(yīng)備用短效阿片類止痛藥， 用于爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者因病情變化， 長效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效 阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用 藥總量的10%-20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù) 3次時(shí)，應(yīng)當(dāng) 考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見表2）。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情變化，并且個(gè)體 化滴定用藥劑量。如需減少或

18、停用阿片類藥物，應(yīng)該采用逐漸減量法，一般情 況下阿片劑量可按照 10%-25 % /天劑量減少，直到每天劑量相當(dāng) 于30mg 口服嗎啡的藥量，再繼續(xù)服用兩天后即可停藥。不良反應(yīng)防治。阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，包括便秘、惡 心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、澹妄、認(rèn)知障礙以及呼 吸抑制等。除了便秘之外，這些不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性的或可以 耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì) 劃和患者宣教的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良 反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未曾使用過阿片類藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺 （胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，必要時(shí)

19、可采用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛 治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來防治便秘，因此，在應(yīng) 用阿片類藥物止痛時(shí)宜常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)注意其他因素的影響，包括肝腎功能 不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時(shí)，需要 減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。3）輔助鎮(zhèn)痛用藥。 輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義能夠輔助性增 強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗 驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神

20、經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇和劑量調(diào)整， 也需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及 燒灼痛。三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣 痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠。對(duì)于癌痛采用藥物治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中及時(shí)、詳細(xì)記錄 疼痛評(píng)分變化和藥物的不良反應(yīng)，以確保患者的癌痛獲得有效、 安全、持續(xù)控制或緩解。3,非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物 理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治 療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神 經(jīng)損毀性