緩慢心律失常診療

1、關(guān)于緩慢心律失常的診療第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月緩慢心律失常的診療竇房結(jié)房室結(jié)希氏束及以下分支第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動(dòng)過緩常見原因 1.正常情況 運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)、老年人 2.病理狀態(tài) 黃疸、黏液性水腫、顱內(nèi)壓增高、急性下壁心梗、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 3.藥物影響 B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動(dòng)過緩臨床特點(diǎn) 1.無癥狀 2.心悸、心跳沉重心電圖特點(diǎn) 1.竇性P波 2.心率60次/分 3.常伴竇性心律不齊治療要點(diǎn) 無癥狀者不必治療，有癥狀者針對(duì)病因治療。 第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

2、竇房阻滯常見原因 1.迷走神經(jīng)張力過高、頸動(dòng)脈竇過敏 2.各種器質(zhì)性心臟病 3. 藥物影響 B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點(diǎn) 無癥狀、心悸、停搏感、黑蒙、暈厥 第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房阻滯心電圖特點(diǎn) 1.一度竇房阻滯心電圖無法診斷 2.二度分I型和II型 3.三度與竇行停搏鑒別困難治療要點(diǎn) 偶見、無癥狀 不必處理 頻發(fā)、有癥狀 心臟起搏第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏常見原因 1.迷走神經(jīng)張力過高、頸動(dòng)脈竇過敏 2.各種器質(zhì)性心臟病 3. 藥物影響 B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點(diǎn) 無癥狀、黑蒙、暈厥 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月竇性停搏心電圖特點(diǎn) 1.正常竇性心律中，突然出現(xiàn)顯著長(zhǎng)間歇 2.長(zhǎng)間歇中無P、QRS、T波 3.長(zhǎng)間歇與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系 4.長(zhǎng)間歇后往往出現(xiàn)房室交界性或室性逸搏第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏治療要點(diǎn) 偶然出現(xiàn) 可恢復(fù)正常 有癥狀 針對(duì)病因 有暈厥 起搏第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結(jié)綜合征分類 病程 急性：器質(zhì)性、功能性 慢性：器質(zhì)性、功能性 第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征器質(zhì)性 1.缺血性：急性下壁心梗，5%可伴發(fā)，多在4天內(nèi)出現(xiàn)，1小時(shí)內(nèi)最多，大多數(shù)于1-7天內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)演變?yōu)槁浴?2.炎癥

4、性：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎 3.創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)或影響竇房結(jié)功能 4.浸潤(rùn)性：腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，造成竇房結(jié)功能細(xì)胞減少。第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征功能性 1.神經(jīng)性：自主神經(jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)張力升高。 2.藥物性：B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等 3.代謝性：高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸。 4.醫(yī)源性：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、壓迫眼球、藥物或電復(fù)律后、冠狀動(dòng)脈造影、右冠狀動(dòng)脈痙攣等第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征器質(zhì)性 1.缺血性：竇房結(jié)長(zhǎng)期缺血、纖維化 2.特發(fā)性：竇房結(jié)退行性變所至。特點(diǎn)：心臟不大、心電

5、圖無ST-T改變、心功能正常。 3.內(nèi)分泌性：甲亢、黏液性水腫 4.創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)、術(shù)后纖維組織增生，瘢痕形成累及竇房結(jié)。 5.家族性：常染色體隱性、顯性遺傳。第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性病態(tài)竇房結(jié)綜功能性 1.神經(jīng)性：結(jié)外病竇綜合征 2.藥物性：老年人，對(duì)抗心律失常藥物特別敏感。第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理與臨床聯(lián)系竇房結(jié)細(xì)胞纖維化結(jié)間束有不同程度組織中斷：可表現(xiàn)為房?jī)?nèi)阻滯。心房病變房室交界區(qū)竇房結(jié)動(dòng)脈第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理與臨床聯(lián)系纖維化對(duì)竇房結(jié)功能的影響：暫時(shí)或永久性自律性降低或沖動(dòng)形成障礙，或傳出

6、阻滯。神經(jīng)體液對(duì)竇房結(jié)功能的影響：乙酰膽堿可增加穿膜離子流強(qiáng)度，減少自發(fā)性舒張期相出極坡度，使竇房結(jié)自律性降低。藥物對(duì)竇房結(jié)功能的影響 I類藥物：可抑制竇房結(jié)自律性 II類藥物：B受體阻滯劑，可明顯抑制竇房結(jié)功能 III類藥物：胺碘酮、索他洛爾，為細(xì)胞膜抑制劑 IV類藥物：鈣通道阻滯劑，抑制自發(fā)性舒張期除極第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)生，老年居多。病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，可持續(xù)5-10年或更長(zhǎng)雖著病程進(jìn)展，竇房結(jié)細(xì)胞不斷減少，纖維組織不斷增加。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖特點(diǎn)竇性心動(dòng)過緩：最早、最常見，占病竇綜合征60-

7、80%。心率多50次/分，應(yīng)除外藥物影響所致的竇性心動(dòng)過緩。頻發(fā)竇房阻滯：約占20%，以二度II型多見。往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-奪獲心律竇性停搏：房性早搏后代償間歇明顯延長(zhǎng)房顫、房撲交界性心律心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié)功能測(cè)試運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)阿托品試驗(yàn)異丙腎上腺素試驗(yàn)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定竇房結(jié)區(qū)有效不應(yīng)期測(cè)定第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病竇綜合征診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 嚴(yán)重竇緩 2. 嚴(yán)重竇性靜止 3. 嚴(yán)重竇房阻滯 4. 在快速室上性心律失常終止后，嚴(yán)重的竇律衰竭。 5. 慢性房顫伴

8、嚴(yán)重的緩慢心室反應(yīng)，以往的病史證實(shí)有上述1-4項(xiàng)中之一者。 6. SNRT或CSNRT異常延長(zhǎng) 7. SACT異常延長(zhǎng) 8. ISNRT、ICSNRT或ISACT異常延長(zhǎng) 9. 竇房結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng) 10.按壓頸動(dòng)脈竇后竇性靜止3S。以上各項(xiàng)中具備一項(xiàng)且能排除功能性竇房結(jié)功能不全者，即可診斷病竇綜合征。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病竇綜合征診斷診斷依據(jù)： 1.竇房結(jié)病變：嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩、頻發(fā)竇房阻滯、較長(zhǎng)的竇性靜止 2.雙結(jié)病變：交界性逸搏發(fā)生在間歇后2S以上；交界性心律35次/分，或竇性靜止持久存在；交界性心律伴房室阻滯；房顫時(shí)心室率40-50次/分。 3.慢快綜合

9、征第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病竇綜合征診斷診斷要求： 病因診斷：需具備下列條件 1.冠心病 2.高血壓性心臟病 3.特發(fā)性 4.風(fēng)濕性 5.心肌炎、心肌病第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病竇綜合征的治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎上腺素 3. 沙丁胺醇 4. 氨茶堿：能改善竇房結(jié)功能，機(jī)制如下： .1 抑制磷酸二脂酶，提高cAMP水平，激活蛋白激酶，通過磷酸化作用，改變細(xì)胞膜的離子通透性和酶的活性，影響竇房結(jié)除極過程，使竇房結(jié)自律性增高 .2 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠脈供血 .3解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制效應(yīng)。第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2

10、022年6月病竇綜合征的治療心臟起搏治療： 1.適應(yīng)癥 有癥狀 絕對(duì)適應(yīng)癥 無癥狀，心室律極度緩慢，停搏時(shí)間過長(zhǎng)，以及應(yīng)用藥物受限者 應(yīng)列入適應(yīng)癥 2. 起搏方式選擇 心室抑制型按需起搏（VVI） 心房按需型起搏（AAI） 雙腔起搏 多部位起搏 第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯一度房室阻滯二度房室阻滯三度房室阻滯第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯二度房室阻滯二度I型房室阻滯 不典型者1.PR間期相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)注意脫落前的一個(gè)PR間期與脫落后的第一個(gè)PR間期 2.PR間期長(zhǎng)短交替，警惕多徑路。二度II型房室阻滯2：1及3：1房室傳導(dǎo) 如何演變爾來，

11、QRS波形，對(duì)阿托品或異丙腎上腺素反應(yīng)高度房室阻滯房顫時(shí)二度房室阻滯問題第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯三度房室阻滯 暫時(shí)性或一過性，阻滯部位多在房室交界區(qū)，清除病因后可改善或消失。 發(fā)生于希氏束內(nèi)或希氏束下，幾乎都是持久性。 應(yīng)與干擾性房室脫節(jié)相鑒別 第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯程度與部位關(guān)系1阻滯程度與部位關(guān)系： 阻滯程度不能反應(yīng)出疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后的好壞 I度房室傳導(dǎo)阻滯： QRS波形及時(shí)限正常 房室結(jié)（絕大部分）、希氏束或心房?jī)?nèi)（少部分） QRS波形寬大 1.房室傳導(dǎo)延遲伴一側(cè)束支完全性傳導(dǎo)阻滯 2.一側(cè)束支或兩分支固定性完全阻滯伴

12、另一側(cè)束支或另一分支的傳導(dǎo)延遲 3.雙束支或三分支不同程度傳導(dǎo)延遲 第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯程度與部位關(guān)系2二度房室阻滯二度I型房室阻滯 房室結(jié)內(nèi) 72% 希氏束內(nèi) 8% 希氏束下 20%二度II型房室阻滯 希氏束內(nèi) 29% 希氏束下 71%2：1及3：1房室傳導(dǎo) 房室結(jié)內(nèi) 29% 希氏束內(nèi) 20% 希氏束下 51%第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯程度與部位關(guān)系3三度房室阻滯 臨床上阻滯部位判斷： 1.心室逸搏節(jié)奏點(diǎn)品頻率及波動(dòng)范圍 2.QRS波形態(tài) 3.衍變過程 4.結(jié)合臨床 完全性房室結(jié)阻滯暈厥發(fā)生率 29% 希氏束內(nèi)阻滯暈厥發(fā)生率 25

13、% 希氏束下阻滯暈厥發(fā)生率 71%第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯病因與病理1先天性房室阻滯 1.孤立性先天性房室阻滯 2.合并其他心臟畸形的先天性房室阻滯原發(fā)性房室阻滯：Lev病、Lenegre病功能性房室傳導(dǎo)阻滯 第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯病因與病理2繼發(fā)因素導(dǎo)致的房室阻滯 冠心病 炎性疾病 心肌病 傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化 藥物影響 其他疾病引起的傳導(dǎo)阻滯 治療引起的房室阻滯第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯的發(fā)生機(jī)制影響房室傳導(dǎo)的因素文氏阻滯的電生理基礎(chǔ)希氏-浦肯野系統(tǒng)阻滯的發(fā)生機(jī)制第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月房室阻滯的臨床表現(xiàn)一度房室阻滯 多無自覺癥狀二度房室阻滯 文氏型：癥狀不明顯 二度II型房室阻滯：頭暈、乏力、胸悶、氣短、心功能下降三度房室阻滯 希氏束分叉以上 多不發(fā)生暈厥 希氏束分叉以下 暈厥、猝死、室速 第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯的預(yù)后取決于病因及病理變化急性 大多能恢復(fù)，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。急性前壁心梗若伴發(fā)房室阻滯，易留下永久性損傷。 慢性 隨病變進(jìn)展逐步加重先天性孤立性房室阻滯 有爭(zhēng)議陣發(fā)性 竇速伴二度房室阻滯 預(yù)后良好 慢頻率依賴性房室阻滯 永久性房室阻滯先兆 第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月房室阻滯的治療原則急性 藥物治療，臨時(shí)起搏慢性 I度、II度I型 一般不需治療 II度II型 永久起搏器 III度