河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表_第1頁(yè)
河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表_第2頁(yè)
河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表_第3頁(yè)
河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表_第4頁(yè)
河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表_第5頁(yè)
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附件3河南省大學(xué)生校外實(shí)踐教學(xué)基地立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收認(rèn)定申請(qǐng)表基 地 名 稱： 基 地 類 別： 申 請(qǐng) 高 校： (蓋章)參 與 高 校： (蓋章)依 托 單 位： (蓋章)所 屬 行 業(yè)： 基地負(fù)責(zé)人（高校）： 基地負(fù)責(zé)人（企事業(yè)單位）： 填 報(bào) 日 期： 河南省教育廳 制一、基本情況基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時(shí)間基地所面向的 主要高校建設(shè)期接納實(shí) 踐學(xué)生人數(shù)建設(shè)期接收畢 業(yè)生就業(yè)人數(shù)基地依托單位 基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人所在部門及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地 建設(shè) 高校負(fù)責(zé) 人情 況姓名性別出生年月民族單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話基地 建設(shè) 參與 人情 況姓名職稱學(xué)歷專業(yè)工作單位承擔(dān)任務(wù)簽名二、基地建設(shè)工作報(bào)告（限1000字）（基地建設(shè)內(nèi)容完成情況；基地條件建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障情況；基地建設(shè)中存在的問題與改進(jìn)措施。）三、基地建設(shè)成效（限1500字）（基地落實(shí)立德樹人根本任務(wù)、健全組織管理體系、完善協(xié)同育人機(jī)制、改革校外實(shí)踐教學(xué)模式、建設(shè)專兼結(jié)合師資隊(duì)伍、建立開放共享機(jī)制、保護(hù)學(xué)生權(quán)益等方面的建設(shè)成效。）四、學(xué)校自評(píng)意見（對(duì)基地建設(shè)的任務(wù)、目標(biāo)、方法，成效、應(yīng)用推廣價(jià)值等進(jìn)行評(píng)價(jià)?？闪砀巾?yè)。）負(fù)責(zé)人簽名：

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