診斷學(xué)課件：胸部檢查

1、第五章 胸部檢查胸部檢查概述 頸部以下 胸廓外形 胸壁及胸壁血管 乳房 縱隔 支氣管、肺、胸膜 心臟 淋巴結(jié)等 腹部以上胸部檢查的方法：1.一般物理檢查肺炎2.影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、ECT3.肺功能檢查4.纖維支氣管鏡檢查5.胸腔鏡檢查6.血氣分析7.病原學(xué)、細胞學(xué)和組織學(xué)檢查8.其他有關(guān)的生化檢查 修勞瑞胸部物理檢查（physical examination）方法：視、觸、叩、聽、嗅原則：全面 順序：前胸-側(cè)胸-背部 . 對比：左右對比,上下對比.目的: 判斷胸廓內(nèi)含臟器的生理和(或)病理狀態(tài). 中醫(yī)笫一節(jié) 胸部的體表標志一、骨 骼 標 志二、垂直線標志三、自然陷窩和解剖區(qū)域四、肺

2、和胸膜的界限胸廓的組成：12個胸椎和12對肋骨、 鎖骨及胸骨骨 骼 標 志 胸骨角（sternal angle） 肩胛骨（scapula）脊柱棘突（spinous process）胸骨角：louis角兩側(cè)與第二肋軟骨相連支氣管分叉心房上緣上下縱隔交界處第五胸椎水平舉例：氣胸 肩胛骨、肩胛下角：直立位兩上肢自然下垂, 肩胛下角可作為第 7 或第 8 肋骨水平的標志，或相當于第 8 胸椎的水平。脊柱棘突： 后正中線的標志;頸根部的第7頸椎棘突最為突出,其下即為胸椎的起點,常以此處作為計數(shù)胸椎的標志。 垂直線標志垂直線標志自然陷窩和解剖區(qū)域肩胛上區(qū)鎖骨下窩胸骨上窩鎖骨上窩胸骨上窩：氣管于其后.鎖骨上

3、窩：肺尖上部.鎖骨下窩：肺尖下部.肩胛上區(qū)：肺尖下部.左主支氣管右主支氣管上葉中葉下葉下葉上葉肺泡肺和胸膜的界限氣管 肺尖（apex of lung)：突出于鎖骨之上,其最高點近鎖骨的胸骨端,達第1胸椎的水平,距鎖骨上緣約3cm。肺下界：前胸部于第6肋骨，鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間隙,后胸壁呈一水平線,肩胛線第10肋水平。葉間肺界斜裂水平裂胸膜臟層壁層肋胸膜膈胸膜胸膜腔 肋膈竇第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房1.靜脈 原因和方向2.皮下氣腫(subcutaneous emphysema)3.胸壁壓痛 *4.肋間隙 * 一、胸壁 皮下氣腫(subcutaneous emphysema） 多由于肺、

4、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致.亦偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生. 嚴重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位的皮下蔓廷。 * 握雪感和捻發(fā)音。胸壁壓痛 1.正常情況下胸壁無壓痛 2.胸壁局部可有壓痛: 胸壁炎癥 腫瘤浸潤 肋間神經(jīng)炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 肋骨骨折 3.胸骨壓痛和叩擊痛:白血病 * 肋間隙肋間隙回縮：呼吸道阻塞使吸氣時氣體不能自 由地進人肺內(nèi)。肋間隙膨隆：大量胸腔積液、 張力性氣胸或嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。 局部肋間隙膨出：胸壁腫瘤 、 主動脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。二、胸廓 正常胸廓個體差異兩側(cè)對稱, 橢圓形.雙肩同一水平. 右利者右側(cè)胸大肌發(fā)達

5、.成年人前后徑/左右徑1/1.5.小兒和老年人: 前后徑左右徑, 圓柱形. 2. 桶狀胸 胸廓前后徑左右徑， 呈圓桶狀. 肋骨的斜度與脊柱的 夾角45. 肋間隙增寬且飽滿. 腹上角增大（正常為 70 110）. 嚴重肺氣腫患者 老年或矮胖體型者 3. 佝僂病胸佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸視診1、對稱性2、表觀情況:顏色,毛囊3、乳頭：大小,位置,對稱性,有無溢液4、皮膚回縮：乳癌,炎癥,外傷5、腋窩和鎖骨上窩:腫塊,潰瘍,紅腫,瘺管 三、乳房 1.硬度和彈性2.壓痛 3.包塊 （1） 部位 （2） 大小 （3） 外形 （4） 硬度 （5） 壓痛 （6） 活動度 4.腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)觸

6、診 體位和方法1.急性乳腺炎:年齡：常發(fā)生于哺乳期婦女。部位：常局限于一側(cè)乳房的某一象限。癥狀：乳房紅、腫、熱、痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，出汗。體征：有硬結(jié)包塊。 （三） 乳房的常見病變2.良性乳腺增生:年齡：見于各年齡婦女及男性。部位：一側(cè)或雙側(cè)。癥狀：乳房無紅、熱、痛，但可有腫大。體征：良性腫瘤質(zhì)較軟，界限清，可活動 。 （三） 乳房的常見病變3. 乳腺癌:年齡：多見于中年以上婦女。部位：多為單發(fā)并與皮下組織粘連。癥狀：一般無紅、腫、熱、痛、 體征：局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s 。 （三） 乳房的常見病變2022/8/1234第三節(jié) 肺 和 胸 膜體位部位溫度光線順序2022/8/1235（一）呼吸

7、運動（二）呼吸頻率（三）呼吸深度（四）呼吸節(jié)律一、視診2022/8/1236 （一） 呼吸運動 調(diào)節(jié) 形式 神經(jīng)：大腦、橋腦、延髓體液：氧、二氧化碳胸式：女.肋間肌腹式：男、兒.膈肌一、視診意識：動力：呼吸肌收縮. 吸主、呼被2022/8/1237呼吸困難（dyspnea）:分類：吸氣性：氣管阻塞 三凹征呼氣性:下呼吸道阻塞一、視診（一） 呼吸運動三凹征：上呼吸道部分阻塞，氣流不能順利進入，當吸氣時呼吸肌收縮，胸內(nèi)負壓增高，引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。特點及伴隨癥狀：呼吸困難的常見疾病/特點/伴隨癥狀 疾病 呼吸困難 其他伴隨癥狀哮喘 發(fā)作性 咳.痰.悶.喘.肺炎 勞力性 咳.痰.

8、胸痛肺水腫 突發(fā)性 快. 坐. 陣夜劇肺纖維化 進行性 頻快. 干咳氣胸 突發(fā)性 突感胸痛慢阻肺 漸進性 咳.痰. 喘.炎.肺栓塞 突發(fā)或逐漸 胸痛、咯血2022/8/12393.呼吸過速2.呼吸過緩1.正常呼吸（二） 呼吸頻率一、視診24次/分2022/8/1240（1）變淺：呼吸肌麻痹.肺腹疾病(2) 變深：運動.激動.酸中毒一、視診（三） 呼吸深度Kussmaul呼吸：機體酸中毒時，肺代償性排出CO2，而產(chǎn)生深而快的呼吸狀態(tài)，常見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒。2022/8/1241（四） 呼吸節(jié)律一、視診1.潮式呼吸（陳施） （Cheyne-Stokes） 30s-2min / 5s-3

9、0s中樞系統(tǒng)疾病，藥物引起呼吸抑制，糖尿病酮癥酸中毒2.間停呼吸（Biots）機制：呼吸中樞興奮性降低比潮式呼吸更為嚴重，死亡前出現(xiàn)的危急癥狀2022/8/1242抑制性呼吸:疼痛所致。（急性胸膜炎. 胸膜惡性腫瘤. 肋骨骨折.胸部嚴重外傷.） （四） 呼吸節(jié)律一、視診嘆氣樣呼吸:神經(jīng)/精神.2022/8/1243二、觸診（一）胸廓擴張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感2022/8/1244二、觸診（一）胸廓擴張度胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度.比較兩手動度是否一致。一側(cè)胸廓擴張受限：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張2022/8/1245二、觸診（二）語音震顫（觸覺震顫）自上而下，由內(nèi)向外，兩側(cè)比較2022/8/12461.語音震顫影響因素發(fā)音強弱；音調(diào)高低；胸壁厚??；傳導(dǎo)距離. 發(fā)音強. 音調(diào)低. 胸壁薄. 距離近. 震顫強.2.語音震顫異常的病理意義: （1）語音震顫增強（2）語音震顫減弱或消失二、觸診（二）語音震顫（觸覺震顫）2022/8/1247（1）語音震顫增強 a. 肺泡內(nèi)有炎癥浸潤 .肺炎 b.接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔.肺膿腫.二、觸診（二）語音震顫（病理意義）（2）語音震顫減弱或消失 a.支氣管阻塞.如阻塞性肺不張. b.肺泡內(nèi)含氣量過多.如肺氣腫. c.大量胸腔積液或氣胸. d.胸膜高度增厚粘連. e.胸壁皮下氣腫.2022/8/